午夜急診室來(lái)了一位46歲的律師，主訴心跳劇烈，胸部沉重感，氣短，頭暈。他在觀(guān)看世界杯時(shí)癥狀突然發(fā)作，沒(méi)有任何先兆。進(jìn)一步問(wèn)診示他既往體檢，沒(méi)有高血壓病、缺血性心臟病或糖尿病。他沒(méi)有長(cháng)期服藥史，興奮性用藥史和過(guò)敏史。查體：病人焦慮狀態(tài)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱且快，P〉200次/分，BP96/58mmHg，R24次/分。沒(méi)有心衰體征，呼吸系統和腹部查體均正常。心電圖如下：
 

    1.心電圖有什么異常，診斷是什么？

    最明顯的異常是心動(dòng)過(guò)速，廣泛的ST段壓低。

    o 心律222次/分，節律齊。

    o QRS段變窄（小于120ms），提示室上性心動(dòng)過(guò)速。室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷包括竇性心動(dòng)過(guò)速，心房纖顫，心房撲動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）

    §竇性心動(dòng)過(guò)速節律整齊，但是在成人最大心律不超過(guò)180次/分，150-180次/分的心律只見(jiàn)于極度疲勞的運動(dòng)員。這張心電圖心律更快，所以竇性心動(dòng)過(guò)速的可能不大。

    §心房撲動(dòng)的心房率在300次/分，但是房室結不能這么快下傳。最大傳導率為2：1下傳，心室率在150次/分左右，節律齊。心電圖上心室率大于200次/分，所以心房撲動(dòng)可除外。

    §心房纖顫時(shí)房室結的下傳是雜亂的，心室反應也是雜亂的，通常描述為極為不規則。此張心電圖節律規整不支持心房纖顫的診斷。

    §在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心律規整，心律160-190次/分，但是能恢復到140-250次/分。本張心電圖具有這些特點(diǎn)。

    o 多導聯(lián)的ST段壓低提示患者由于心律過(guò)快產(chǎn)生心肌缺血。

    2.什么是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT），電生理基礎是什么？

    陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有3種情況：房性心動(dòng)過(guò)速，房室結折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT），和房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。除某些例外，此病沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病。

    o 房性心動(dòng)過(guò)速，左或右心房的異位起搏點(diǎn)代替竇房結起搏，起搏心律在100-250次/分。在心律大于160次/分時(shí)，因為P波重疊在T波上所以P波消失。

    o AVNRT是最常見(jiàn)的PSVT的原因。這種情況下房室結傳導功能性地分為一條有短不應期的慢通道和一條長(cháng)不應期的快通道（看下圖）。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速由房性早搏引起。因為出現早，早搏遇上快通道的不應期，就從慢通道下傳。當脈沖到達通路的遠端時(shí)，快通道從不應期恢復，允許脈沖返折激動(dòng)心房。在快通道的頂端，脈沖又通過(guò)從短不應期恢復的慢通道下傳。這種環(huán)路激動(dòng)使得心動(dòng)過(guò)速持續存在，心房心室幾乎同時(shí)收縮而且P波很難看到。反向的脈沖環(huán)路激動(dòng)可以發(fā)生，但很少見(jiàn)。