病例1 男性，53歲，長(cháng)途車(chē)司機。在一個(gè)夏天的傍晚，到達目的地后，出現左側肢體無(wú)力，癥狀持續2小時(shí)未緩解。CT未見(jiàn)明顯異常。在醫院急診室輸液2000ml,癥狀完全緩解。

    病例2 男性，55歲，飲酒后全身大汗，隨后入睡。醒后發(fā)現右側肢體無(wú)力、口角下垂，言語(yǔ)不清。急診磁共振成像顯示左側額頂葉梗死灶，右側頸內動(dòng)脈閉塞。溶栓及補液后癥狀緩解。

    病例3 男性，70歲，手術(shù)后第2天出現煩躁、失語(yǔ)，第3天出現右側肢體無(wú)力。CT顯示左側大腦半球分水嶺梗死。體溫單顯示術(shù)后幾天入量偏少、血壓偏低。

    理論回顧

    通過(guò)輸液擴充血容量，簡(jiǎn)稱(chēng)擴容，在國內被廣泛用于腦梗死急性期治療。在國外，這被稱(chēng)為血液稀釋療法。血液稀釋療法由來(lái)已久，西方最早采用放血，后來(lái)發(fā)展為補充血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉等提高血漿膠體滲透壓、增加血容量，達到稀釋血液的目的，也有單獨補充鹽水以稀釋血液。

    急性缺血性卒中患者血液黏滯度增加，原因包括白細胞激活、紅細胞聚集以及紅細胞變性能力下降。此外，也有文獻報告纖維蛋白原水平升高可以增加血液黏滯度。由于存在這些現象，人們認為血液稀釋療法通過(guò)改善腦血流量，提高可能由軟腦膜血管側支供血的腦組織灌注壓，從而對缺血半暗帶進(jìn)行灌注。

    但循證醫學(xué)給出的答案并非如此。2002年美國學(xué)者陳（Timothy Chang）等人發(fā)表的綜述回顧了腦梗死發(fā)病72小時(shí)內開(kāi)始血液稀釋治療的21項臨床試驗，發(fā)現血液稀釋療法不能減少4周內的死亡，也不能減少3——6個(gè)月的死亡、殘疾，不能縮短住院時(shí)間。無(wú)論是等張還是高張液體、無(wú)論哪一種藥物，都沒(méi)有實(shí)現統計學(xué)上的顯著(zhù)獲益。另一方面，血液稀釋療法并不增加3——6個(gè)月內的嚴重心臟事件，并且有減少深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢。在2013年美國卒中學(xué)會(huì )發(fā)布的《急性缺血性卒中的早期治療指南》中，不建議將擴充容量的血液稀釋療法用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ，A）。

    經(jīng)驗上顯示有效而循證醫學(xué)顯示無(wú)效，其原因可能是臨床試驗遠離現實(shí)世界。雖然擴容或血液稀釋可能改善腦血流量，但當紅細胞壓積小于30%時(shí)，可能降低血液的攜氧能力，擴容反倒有害。臨床試驗中無(wú)法細分腦梗死的各種發(fā)病機制，無(wú)法對腦梗死的誘發(fā)因素給予足夠關(guān)注；各種患者混雜在一起，有人因為擴容獲益，有人擴容后病情加重，總體上顯示無(wú)益。擴容的價(jià)值需要更多合理的隨機對照試驗來(lái)證實(shí)。

    疑問(wèn)解答

    病例1的誘發(fā)因素很明顯，天熱、出汗、飲水少，導致血容量下降、血液濃縮，此時(shí)補液取得良好效果。

    病例2的誘發(fā)因素也很明顯，飲酒后大汗導致血容量下降、血液濃縮，此時(shí)補液取得良好效果。

    病例3術(shù)后入量不足、血壓低，導致腦低灌注，出現分水嶺梗死。糾正之道是補液擴容、升高血壓。