在婦產(chǎn)科的臨床診斷治療中，從來(lái)沒(méi)有完全正確的烏托邦，但是，我們必須高度重視和避免診治的陷阱，最大限度地保障患的安全。為什么會(huì )出現陷阱？如何避免陷入？怎樣繞開(kāi)誤區？減少差漏、預防并發(fā)癥、降低病率和死亡率、正確認識診治中出現的問(wèn)題、精心制定策略、審慎采取措施，這就是本文要闡述的內容。

    一、診治多深淵，步履如薄冰

    醫學(xué)有兩大特點(diǎn)是局限性和風(fēng)險性。醫學(xué)是研究人類(lèi)或人體自身的生命科學(xué)，而人類(lèi)和（或）人體的未知數最多。風(fēng)險性在于臨床醫學(xué)是在活的人體上施行檢查、診斷和治療的，多數是有創(chuàng )的。診斷的風(fēng)險是誤漏與創(chuàng )傷；用藥的風(fēng)險是毒副作用、劑量耐受差異和過(guò)敏；手術(shù)風(fēng)險是麻醉、出血、損傷、感染等并發(fā)問(wèn)題。

    醫學(xué)的局限性在于認知的局限，對人體最基本認識的解剖學(xué)肇于16世紀；醫學(xué)的局限性還在于方法的局限，100年前沒(méi)有輸血、沒(méi)有抗生素、沒(méi)有真正的麻醉。而認知總是相對的，或者是片面的，有時(shí)是錯誤的，正如哲學(xué)家Richard Rorty（1931—2007年，美國）所說(shuō)，真理不過(guò)是我們關(guān)于“什么是真的”的共識，這一共識不過(guò)是一種社會(huì )和歷史的狀態(tài)，而并非科學(xué)和客觀(guān)的精準原貌（準確性）。因此，涉及臨床診治的誤差幾乎是難免的。

    一項調查表明，總的誤診率可達30%,特別是在門(mén)診，故有學(xué)者認為，不應有“門(mén)診誤診率”一詞，因為門(mén)診只是全面檢查、診斷的過(guò)程或階段，特別是傳染病、腫瘤、結核、子宮內膜異位癥（內異癥）等。誠然，經(jīng)過(guò)入院后全面深入檢查、會(huì )診或有經(jīng)驗醫師的處理，應使誤診率降至10%以下。也應強調，即便診斷不完全準確，但處理的大致方針適宜可行也是難能可貴的。

    治療策略和方法上的局限性或歷史階段性問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮，典型的事例是1949年諾貝爾醫學(xué)獎獲得者莫里茨（Egas Moniz, 1874—1955年， 葡萄牙）提出的前額葉腦白質(zhì)切除術(shù)治療躁狂型神經(jīng)病，1942—1952年間有萬(wàn)余例患者接受手術(shù)后出現嚴重并發(fā)癥，才不得不停止這種治療。婦產(chǎn)科學(xué)歷史上也有兩個(gè)悲劇：一是孕期應用乙烯雌酚造成的所生女?huà)牒髞?lái)罹患**腺病，或發(fā)展為**透明細胞癌；另一是應用沙力度胺（其他名稱(chēng)：反應停）而致短肢畸形（海豹胎）。這些診治在當時(shí)都被認為是合理或正確的，無(wú)人質(zhì)疑，約定俗成。

    隨著(zhù)時(shí)間的推移，問(wèn)題得以暴露，才發(fā)現原來(lái)的治療方法或措施是不適宜的，甚至是錯誤的。也許勿需追究或難以確認誰(shuí)是始作俑者，我們共同咽下這些苦果，而記得它們不可復至。誠如不去采摘美麗而又有毒的蕈類(lèi)，因為曾為此付出過(guò)沉重的代價(jià)和得到過(guò)慘痛的教訓。

    二、重視病史詢(xún)問(wèn)和物理學(xué)檢查，正確認識實(shí)驗和技術(shù)的應用回顧現代醫學(xué)的發(fā)展和成就，可以認為，100年以前，醫學(xué)的重點(diǎn)是對人體的認識；100年以來(lái)，醫學(xué)的突破是對疾病的認識。近年來(lái)，又有醫學(xué)模式的變化，即從經(jīng)驗醫學(xué)轉為實(shí)驗醫學(xué)。又有兩個(gè)特征突現：一是強調尋求證據，以證據行事，所謂循證醫學(xué)；另一是新技術(shù)、新方法的涌現，可謂層出不窮，應接不暇。講究循證固然是不錯的，強調證據是為了更好的臨床實(shí)踐，決策也基于證據，但證據還不是決策，決策還要有其他的考量因素，如資源、法律、經(jīng)濟等社會(huì )因素，以及倫理、道德、價(jià)值等人文因素。臨床經(jīng)驗是證據的來(lái)源，有時(shí)甚至是實(shí)踐和決策惟一能夠依靠的證據。一個(gè)沒(méi)有臨床經(jīng)驗的人，即使十分熟悉證據，依然沒(méi)有辦法給人看病。一個(gè)有證據，又有經(jīng)驗的人，如若不考量或忽視其他社會(huì )與人文因素，也難以達到理想的診治效果，甚至可能出現醫患糾結。

    現今，醫學(xué)發(fā)展快速，技術(shù)繁復先進(jìn)，卻應特別重視病史詢(xún)問(wèn)和普通的查體，醫學(xué)前輩張孝騫曾說(shuō)過(guò)：“事實(shí)上，50%以上的病例能夠從病史中得到初步診斷和診斷線(xiàn)索，30%的病例單純通過(guò)查體可以得到診斷，而單純通過(guò)化驗檢查得到診斷的不過(guò)20%”.正像林巧稚教授所說(shuō)，“臨床醫師一定要走到患者床邊去，做面對面的工作，單純地或僅僅依賴(lài)于檢驗報告做醫師是危險的”.

    我們要結合病史、癥狀、體征、查體情況，參考各種儀器檢查、實(shí)驗室化驗（包括先進(jìn)的檢驗）結果，全面分析，方可下診斷、作結論、定處理。因為輔助檢查技術(shù)本身也會(huì )不完善、其認知也會(huì )不充分、對技術(shù)的認識和掌握也會(huì )不適宜。這些都可能造成誤導、誤治。因此，我們要正確認識、正確對待、正確理解、正確應用新技術(shù)。

    三、培養正確的思維觀(guān)念和思維方法，強化人文意識和哲學(xué)理念正確的診斷和處理來(lái)源于正確的決策，正確的決策來(lái)源于正確的思維觀(guān)念和思維方法。在思辨、考慮和決策時(shí)，正確的思維觀(guān)念和思維方法可以避免使我們陷入誤區。這些思維誤區是：主觀(guān)性和隨意性，盲目性和偏向性，局限性和悖背性，機械性和乏辨性，純科學(xué)性和非人文性……凡此種種，都令醫師思想僵化，認識片面，發(fā)生診治錯誤。

    在討論思維觀(guān)念和方法時(shí)，一個(gè)重要的原則是理論聯(lián)系實(shí)際，特別是青年醫師要把書(shū)本上或上級醫師講述的理論知識在實(shí)踐中加以印證，轉化為自己的經(jīng)驗和技能，須知“書(shū)本上典型的描述卻是臨床上最不典型的”.比如常見(jiàn)的異位妊娠，臨床表現的描述是：停經(jīng)、**流血和腹痛三大癥狀，但在門(mén)急診所遇到的異位妊娠，30%無(wú)明確停經(jīng)史，10%——20%?沒(méi)有明顯的腹痛，**流血是少量的不規則的。有經(jīng)驗的醫師要想到異位妊娠、敏銳的醫師會(huì )捕捉到有意義的病史和不典型的癥狀，進(jìn)而做相應的檢查、考慮和處理，如果只是機械地與教科書(shū)的描述“對號入座”,有人估計異位妊娠的誤診率可高達40%!

    為避免臨床診治誤入陷阱，必須強調醫學(xué)或醫療中的人文理念，敬畏生命、敬畏醫學(xué)、敬畏患者。一方面，我們深切領(lǐng)會(huì )到，醫師有“特權”進(jìn)入人體，那是神圣、莊嚴和要極端負責任的，現今尤其要注意現代技術(shù)投下的數字化、去感情化和離床化陰影；另一方面，醫師又要善于與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通與交流，能夠或善于交流是診斷、治療及醫學(xué)發(fā)展之必須，是醫療**防范的關(guān)鍵環(huán)節，也是醫德的重要體現。

    四、領(lǐng)悟警句箴言，保障醫療安全

    這里收集的警句、箴言是醫學(xué)思想、醫療實(shí)踐的凝煉與結晶，是用醫師的心血和患者的生命澆注和鑄塑的，作為本文的總結合尾聲，與讀者分享、共勉。其中多數是作者本人的感受和揣摩，其余均有被引之出處。

    （一）醫學(xué)真諦與弊端

    醫師給患者所開(kāi)的第一張處方應該是關(guān)愛(ài)。

    醫學(xué)實(shí)踐的弊端在于：歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。——威廉·奧斯勒臨床工作的三條基線(xiàn)是：心地善良，心路清晰，心靈平靜。——威廉·奧斯勒作者注：心地善良即關(guān)愛(ài)患者的職業(yè)精神；心路清晰即思維與決策的職業(yè)智慧；心靈平靜即沉穩、認真與耐心的職業(yè)作風(fēng)。

    珍視自然的每一種狀態(tài)，是尊重科學(xué)，是客觀(guān)地看待科學(xué)。科學(xué)不是萬(wàn)能的。認識無(wú)限，而我們認知的程度和探索的范圍總是十分有限的。

    患者是醫師真心的老師！我們在臨床工作中總是如臨深淵，如履薄冰。——張孝騫作者注：我們要敬畏生命：生命屬于每個(gè)人，只有一次而已；敬畏患者：患者把生命交給你，所以患者是你的老師；敬畏醫學(xué)：醫學(xué)是未知數最多的瀚海，要窮其一生去探索。

    醫師是在拯救病患中磨煉自己靈魂的高尚職業(yè)。包括各種難治的病，各種難處的人。

    避免儀器檢查把醫師與患者隔離開(kāi)來(lái)，避免臨床醫師的“離床化”傾向，這在正確處理疑難病例中尤為重要。

    患者該多么需要睿智的醫學(xué)體恤者，有時(shí)是治愈，常常是幫助，卻總是慰藉；患者該多么需要理解貧困的醫學(xué)和乏術(shù)、無(wú)力的醫師。

    我們都有保存生命的期望和樂(lè )趣，但我們都需要理解、耐心和安靜。

    也許我們不缺乏相應的知識和技術(shù)，或者我們太看重知識和技術(shù)了，而職業(yè)洞察、職業(yè)智慧和職業(yè)精神則相形見(jiàn)絀或者空洞而蒼白。

    醫師同行之間，無(wú)論院內外、上下級，也要相互尊重。

    尊重別人，也是尊重自己，尊重實(shí)際。相互指責就是相互拆臺。尊重別人不意味著(zhù)為誰(shuí)隱瞞缺陷，而是為了更好地彌補缺陷。

    原諒別人的愚鈍和過(guò)失，欣賞別人的智慧和成功。

    （二）思維觀(guān)念與誤區

    也許不是我們學(xué)習的少，而是實(shí)踐的不夠；也許不是我們實(shí)踐的少，而是思索的不夠；也許不是我們記憶的少，而是忘卻的多。

    技術(shù)是要有人來(lái)認識和掌握的。無(wú)論技術(shù)如何先進(jìn)、如何完美、如何高超，如果對其理解有限、認識偏頗、掌握不當，依然不能體現其先進(jìn)、完美和高超，甚至滑向其反面。

    有時(shí)，要把問(wèn)題復雜化，以探尋其細微；有時(shí)，要把問(wèn)題簡(jiǎn)單化，以提挈其綱領(lǐng)。

    沒(méi)有失誤也可能失敗， 沒(méi)有失誤并不意味著(zhù)成功。沒(méi)有錯誤就等于完美無(wú)缺？何況不犯錯誤的醫師是從來(lái)沒(méi)有的。

    對有些“病”沒(méi)有必要采取什么方法去治療；沒(méi)有確鑿的證據說(shuō)明什么方法有效；也許不治療比用什么方法去治療更好；也許最好的方法是不去?治療。

    一個(gè)成功的手術(shù)，決策占75%,技巧占25%.臨床決策的基本原則是：

    （1）充分的事實(shí)和證據；

    （2）周密的設計和方案；

    （3） 審慎的實(shí)施和操作；

    （4）靈活的應急和應變；

    （5） 全面的考量和考慮。

    我們應該做到有100%的適應癥而實(shí)施手術(shù)，事實(shí)上，術(shù)前正確診斷能達到70%就屬于上乘。

    好的外科醫師相信他所看見(jiàn)的，差的外科醫師看見(jiàn)他所相信的。

    “專(zhuān)家就是對一般人所知者知之甚少，而對一般人所不知者知之甚多的人”.對于醫師，應該當專(zhuān)家，但首先要有多學(xué)科或多亞專(zhuān)業(yè)的全面深厚根底，才會(huì )有發(fā)展。不要過(guò)早地進(jìn)入一個(gè)狹小的領(lǐng)域；不要急于做專(zhuān)家，做專(zhuān)家的機會(huì )很多，做專(zhuān)家的路很長(cháng)。

    當我們的缺點(diǎn)不暴露時(shí)，我們很容易忘記它們。 ——（法）拉羅什高科（三）實(shí)踐箴言與陷阱

    外科手術(shù)，一半是技術(shù)，一半是藝術(shù)。只有技術(shù)，沒(méi)有藝術(shù)，手術(shù)難以盡善盡美；只有藝術(shù)，沒(méi)有技術(shù)，手術(shù)又不能成功。而統帥技術(shù)和藝術(shù)的是哲學(xué)，沒(méi)有哲學(xué)，手術(shù)便失去了方向，沒(méi)了靈氣。

    破壞是單純的，而建設是各種各樣的，而且是復雜的……僅僅說(shuō)某種疾患適合某種手術(shù)，是不夠的，因為這里忽略了兩個(gè)人：醫師和患者。應該是這個(gè)患者及其所患的疾病適合某種手術(shù)，還有施行這一手術(shù)的醫師。這四項因素完全符合，才是最適宜的選擇。

    微創(chuàng )不僅僅是一種方式，而是一種觀(guān)念，一項原則。所謂“微創(chuàng )”也可以變成“巨創(chuàng )”.經(jīng)開(kāi)腹、經(jīng)**與經(jīng)腹腔鏡三種方式應該揚長(cháng)避短、相輔相成。一個(gè)醫師應該掌握各種手術(shù)方式，又善于形成自己的特長(cháng)。

    我們都想把工作做好，當我們工作做得非常多的時(shí)候，我們所遇到的危險就像工作做的非常少的時(shí)候一樣多了。

    在犁過(guò)并收獲后的馬鈴薯地里，我們總可以挖出遺留的馬鈴薯（用農夫的話(huà)借喻于子宮多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)）。

    成熟的外科醫師知道什么時(shí)機應該手術(shù)，什么情況要擴大手術(shù)范圍，什么時(shí)候適可而止。只有辯證，才能應付裕如，游刃有余。

    為了半打純屬良性的腫瘤而切除年輕婦女的子宮，不啻一次外科手術(shù)的徹底失敗。——（英）邦尼我們不能，也不應該用一種方式完成所有的婦科手術(shù)；不能，也不應該要求所有的婦科醫師用一種方式施行任何手術(shù)。

    不論過(guò)去，抑或現代及將來(lái)，不論年輕醫師，抑或比較有經(jīng)驗的醫師，甚至外科技術(shù)專(zhuān)家，都有不同遭遇危險的機會(huì )，或者會(huì )遭遇不同的危險。

    十年磨一劍，百歲難成仙。如果說(shuō)，外科解剖刀就是劍，那么外科醫師就要把自己的生命精華都調動(dòng)起來(lái)，傾力鍛造，像干將、莫邪一樣，把自己煉就和熔鑄進(jìn)劍中……