臨床提示

    對于出現持續性多發(fā)性關(guān)節炎，特別累及雙手和雙足的小關(guān)節，并持續 12 周以上的患者，懷疑為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。

    什么是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎？

    類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎是一種全身性自身免疫炎癥性疾病，主要累及關(guān)節的滑膜、腱鞘和滑囊。最典型的特征是持續性滑膜炎癥及其導致關(guān)節不可逆破壞和全身性并發(fā)癥的可能性。

    類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者出現持續性滑膜炎會(huì )導致滑膜組織肥大。肥大的滑膜（亦稱(chēng)為血管翳）侵及軟骨和骨骼，導致關(guān)節被破壞。化學(xué)介質(zhì)，例如基質(zhì)金屬蛋白酶（分解結締組織的酶）、腫瘤壞死因子-α、和白細胞介素-1，在介導關(guān)節破壞中起作用。

    首先侵蝕關(guān)節邊緣的骨骼“裸區”（無(wú)軟骨覆蓋的骨骼）。隨后發(fā)生韌帶松弛，導致關(guān)節半脫位和畸形。

    類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎中的 B 淋巴細胞分泌類(lèi)風(fēng)濕因子，這種類(lèi)風(fēng)濕因子是針對 IgG 的 Fc 段的自身反應性 IgG 或 IgM。由此形成的免疫復合物與一種巨噬細胞受體（稱(chēng)為 FC -γ- RIIIa）結合，并刺激化學(xué)介質(zhì)（例如腫瘤壞死因子-α）的釋放。

    FC -γ- RIIIa 不僅出現在滑膜中，還出現在關(guān)節外，例如：

    胸膜

    心包膜

    唾液腺和淚腺

    肺

    骨髓

    皮下組織。

    由此可解釋這種疾病的全身性特點(diǎn)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的潛在病因未知。對于具有遺傳易感性的人，可能是由未知環(huán)境因素誘發(fā)。有這樣一種說(shuō)法“我們現在了解有關(guān)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的一切，除了其病因和治療方法”，現在可能還是這樣。

    誰(shuí)會(huì )患此病？

    類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎很常見(jiàn)，約 1% 的人會(huì )患此病。其常見(jiàn)發(fā)病年齡為三十到五十歲，但是可能在任何年齡發(fā)生。女性患此病的可能性是男性的三倍。

    怎樣診斷？

    類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎不具有特異性診斷特征。診斷以臨床發(fā)現和檢查為基礎。

    病史

    在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎中，滑膜首先受累，因此大多數患者主訴：

    • 關(guān)節疼痛

    • 腫脹

    • 僵硬

    • 功能喪失。

    對于出現關(guān)節癥狀的患者，可使用下述階梯式方法診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。

    問(wèn)題 1：它是炎癥嗎？

    下列特征是否存在炎癥性關(guān)節疾病的有用提示。

    關(guān)節腫脹：

    在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎中，關(guān)節內積液、滑膜腫脹以及關(guān)節周?chē)浗M織水腫可導致關(guān)節腫脹。

    晨僵：

    夜間關(guān)節內透明質(zhì)酸酶積累伴隨軟組織腫大可能是關(guān)節晨僵的原因。這種僵直通常持續 30 分鐘以上。

    患者活動(dòng)時(shí)，炎癥性液體通過(guò)淋巴管排除。因此，僵硬癥狀會(huì )在日間逐漸減輕。晨僵的持續時(shí)間可能是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的活動(dòng)性的指征。

    全身性癥狀：

    這類(lèi)癥狀包括低燒、體重下降和疲勞，產(chǎn)生這些癥狀的原因是炎癥介質(zhì)（例如腫瘤壞死因子-α）的釋放。

    用消炎藥改善癥狀：

    患者報告使用非甾體類(lèi)抗炎藥或皮質(zhì)類(lèi)固醇可改善癥狀，停用這些藥物則癥狀加重。

    類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎家族病史可能是一種有用的診斷提示。

    診斷難度：

    纖維肌痛患者描述出現關(guān)節疼痛和腫脹以及全身性癥狀（例如疲勞），但是沒(méi)有滑膜炎的客觀(guān)證據。

    骨關(guān)節炎患者描述出現關(guān)節腫脹和晨僵。但是，關(guān)節腫脹質(zhì)地堅硬，因為它是由骨質(zhì)增生造成的，清晨僵直的持續時(shí)間不到 30 分鐘。

    風(fēng)濕性多肌痛患者描述出現晨僵，但是僵直主要發(fā)生在肩部和骨盆帶周?chē)?/p>

    問(wèn)題 2：它可能是自限性或持續性的嗎？

    類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的診斷特征，例如放射照相中觀(guān)察到侵蝕、結節、和陽(yáng)性類(lèi)風(fēng)濕因子，可能要過(guò)一段時(shí)間才會(huì )出現。因此，許多患者在發(fā)病時(shí)無(wú)法明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。

    臨床醫生的難處在于，許多出現早期未分化炎癥性關(guān)節炎的患者所患為自限性疾病，例如后病毒關(guān)節炎，因此避免給予這類(lèi)患者具有潛在毒性的 DM** 療法非常重要。

    您怎樣辨別可能患持續性疾病的患者，或換言之，怎樣辨別可通過(guò)早期 DM** 治療獲益的患者？對患有早期未分化炎癥性關(guān)節炎的患者進(jìn)行的研究表明，能夠預測癥狀是否會(huì )持續，以及是否發(fā)展為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的最佳特征即為病程超過(guò) 12 周。因此，對于持續炎癥性關(guān)節癥狀出現 12 周以上的患者，如果排除了其它特異性原因（見(jiàn)表），則應開(kāi)始 DM** 治療。