椎管內穿刺時(shí)麻醉醫生常用的操作技能，由于是經(jīng)驗性盲穿技術(shù)，故穿破硬脊膜仍是有可能發(fā)生，雖然幾率為1.5%，但是頭痛發(fā)生幾率卻高達52%。正所謂常在河邊走，哪有不濕鞋，本人從事麻醉專(zhuān)業(yè)將近十年，一直小心翼翼，可最近在一次硬膜外穿刺過(guò)程中，還是不小心刺破了。

病例回顧

患者女性26歲，50kg，因“停經(jīng)40周，臍帶繞頸兩周”在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)。患者檢查無(wú)明顯異常，準備在L2-3間隙穿刺。常規擺**，消毒鋪巾，穿刺。（這段時(shí)間剛好醫院在第三期工程，所以手術(shù)室樓下時(shí)常能的聽(tīng)到裝修而產(chǎn)生的噪音）。回到正題，當硬膜外針進(jìn)入2cm，玻璃注射器測試有阻力，接著(zhù)繼續進(jìn)針，大約2.5Cm時(shí)，隱約察覺(jué)到刺破感，此時(shí)腦脊液開(kāi)始快速流出，立即拔出穿刺針，隨后在T11-12間隙行硬膜外穿刺，置管順利，回抽無(wú)腦脊液。手術(shù)前以小劑量可譜諾分次給藥，10分鐘后測試平面T8，麻醉效果可，手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)畢并推注生理鹽水20ml，術(shù)后拔管送回病房，囑病人去枕平臥三天，每天補液3000ml。

隨訪(fǎng)

術(shù)后前三天，患者無(wú)頭暈頭痛，無(wú)其他不適。第四天患者起床活動(dòng)，無(wú)頭暈頭痛，第七天患者出院，無(wú)頭暈頭痛。

原因分析：

1、周?chē)h(huán)境，嘈雜的裝修聲音。我們麻醉工作是一項精密的操作，一定要全神貫注，切記不可分心。

2、病人較瘦，硬膜外間隙與皮膚的距離只有2.5cm，相對距離短。記住碰到瘦弱的病人，要考慮到進(jìn)針深度短的可能性。

處理：

硬脊膜穿破后頭痛后，90%患者多于7-10內癥狀減輕或消失，那么在穿刺時(shí)，我們能做什么相關(guān)處理呢？也許我們更多要做的就是預防。

首先，當穿破硬脊膜時(shí)，要么往上一間隙進(jìn)行穿刺，要么改全麻。同時(shí)，我們可予其他方式進(jìn)行相關(guān)預防。

1、可向蛛網(wǎng)膜下腔單次注入10ml生理鹽水。

2、有報道說(shuō)除穿破后，在硬膜外腔注入20ml右旋糖酐40,（安全性和有效性尚不清楚）

3、蛛網(wǎng)膜下腔置管2-3cm，間斷給**0.1mg-0.2mg，保留導管24-48h，不僅有良好術(shù)后鎮痛作用，還可激發(fā)炎性反應加速硬脊膜損處愈合。

4、去枕平臥，大量輸液和口服液體。可明顯改善頭痛的程度。

5、硬膜外血補丁：是治療術(shù)后頭痛的金標準。單次硬膜外血補丁可改善癥狀90%以上，但是本人還貌似沒(méi)有見(jiàn)過(guò)此方法。

小結：

硬膜外穿破，是每個(gè)麻醉醫生都不想碰到的。但是一旦發(fā)生，要保持冷靜，沉著(zhù)應付，首先確保病人安全，手術(shù)順利進(jìn)行，積極預防和處理。