肝門(mén)部膽管癌近年來(lái)有逐漸增多地趨勢,而且確診時(shí)往往為中晚時(shí)期,由于膽道梗阻明顯,臨床表現主要是較嚴重的梗阻性黃疸。

梗阻性黃疸患者由于膽汁排泄不暢而出現膽道系統的感染,高膽紅素血癥又可引發(fā)全身各臟器功能受損、免疫系統的受損和凝血功能障礙等全身性影響。而這些影響又會(huì )造成患者手術(shù)耐受性降低,導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高。因此,肝門(mén)膽管癌合并高膽紅素血癥的患者常規行術(shù)前減黃在20世紀被認為是共識。但是隨著(zhù)臨床研究的發(fā)展,很多學(xué)者開(kāi)始對這一共識提出質(zhì)疑。    

目前,對于術(shù)前減黃的必要性,減黃的指征方式及減黃后的手術(shù)時(shí)機仍存在爭議。    

一.術(shù)前減黃的必要性       

術(shù)前減黃的臨床價(jià)值不言而喻,近年來(lái)也有研究顯示術(shù)前減黃或許增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,甚至與術(shù)后病死率相關(guān)。但也有研究顯示,術(shù)前減黃雖然沒(méi)有降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,但確實(shí)可以降低肝門(mén)膽管癌患者行肝切除術(shù)后發(fā)生肝腎功能不全的發(fā)生率。血清總膽紅素340umo1/L是唯一影響術(shù)后腎功能不全的重要危險因素。 有學(xué)者曾提出了“非必要減黃”的概念學(xué)說(shuō)，也就是無(wú)癥狀的黃疸患者，經(jīng)過(guò)了術(shù)前減黃后，不僅延長(cháng)了手術(shù)等待時(shí)間，而且導致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率提高了1倍。     

所以，并不是所有合并黃疸的患者都需要接受術(shù)前減黃。對此，關(guān)于患者是否需要采取術(shù)前減黃措施，還需要經(jīng)過(guò)嚴格的評估來(lái)決定。術(shù)前減黃與否需要根據患者的膽紅素的水平、計劃殘肝體積以及患者本身的全身情況決定。對此,國內專(zhuān)家學(xué)者建議出現如下情況時(shí)可行術(shù)前減黃措施:1.高齡者;2.預計殘留肝體積小于40%,尤其需要行門(mén)靜脈栓塞者;3.黃疸時(shí)間持續大于2周者;4.合并膽管炎者;5.凝血酶原時(shí)間明顯延長(cháng)者;6.有明顯的營(yíng)養不良或低蛋白血癥,且無(wú)法耐受手術(shù),估計通過(guò)減黃有機會(huì )手術(shù)切除者;7.并存病需要一定時(shí)間的準備者;8.術(shù)前膽紅素水平較高(即重度黃疸)者。通過(guò)此共識，可有效指導臨床治療。    

二、術(shù)前減黃方式    

術(shù)前減黃方式的選擇方面爭論也較大,部分學(xué)者主張行PTCD術(shù)及必要時(shí)的術(shù)前PVE,而歐美學(xué)者多主張ERCP安置內支架減黃。術(shù)前PTCD引流結合PVE能夠提高大范圍肝切除患者的手術(shù)耐受性及RO切除率,但是有導管脫落、穿刺失敗、膽汁外引流后水電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥,而ERCP內支架引流雖然不會(huì )影響膽紅素腸肝循環(huán),但可能會(huì )有膽道系統感染及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,而且有可能加重膽管周?chē)装Y反應而加大手術(shù)難度。     

隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)進(jìn)步,PTCD的并發(fā)癥已有明顯減少,因此,多數學(xué)者首選做PTCD,但仍需結合影像學(xué)引導及操作熟練程度行個(gè)體化選擇。對于單側或雙側引流的問(wèn)題也存在較大爭議,有部分學(xué)者認為雙側引流,即全肝引流可以較好地引流出膽汁,能較快地降低膽紅素水平,并且可以通過(guò)選擇性膽道造影更明確膽管病變范圍。而也有學(xué)者認為,雙側引流可能加大膽管炎發(fā)生率及膽道種植轉移的概率。    

三.減黃后的手術(shù)時(shí)間    

目前國內外建議減黃后維持時(shí)間在2周以上,也有部分學(xué)者建議至少維持4-6周時(shí)間。但減黃時(shí)間的延長(cháng)可能會(huì )加重膽管周?chē)装Y反應,甚至出現腫瘤進(jìn)展導致延誤手術(shù)時(shí)機等相關(guān)問(wèn)題。因此,需要根據患者的全身情況、肝功能恢復情況和膽紅素下降速度等情況綜合制訂合理的減黃策略。      

綜上所述，對于肝門(mén)膽管癌所致的黃疸，不是所有/有手術(shù)機會(huì )的患者都能夠在術(shù)前減黃中獲益。是否術(shù)前行減黃應對患者一般情況、黃疸水平以及擬行的手術(shù)方式詳細評估后再來(lái)決定，而且應盡量選擇不影響其，后續手術(shù)的治療方式。對于已經(jīng)失去根治性手術(shù)機會(huì )的患者，減黃方式應以提高生活質(zhì)量為主要目的，因為過(guò)于激進(jìn)的減黃治療可能對預后造成負面影響。[參考文獻]1. Pisters PWT,Hudec WA,Hess KR.et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancrealicoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg, 2001。234:47-55.2. Jagannath P ,Dhir V ,Shrikhande S,et al. Effect of preoperative biliary stenting on immediate outcome after pancreaticoduodenectomy. Brtish Journal of Surgery 。2005。92 :356-361.3. Seyama Y ,Kubota K, Sano K,et alLong -term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg，2003,238:73-83.