【DOC】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：陽(yáng)光然
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2011-11-24 09:40:09

NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 張太平，肖劍春，趙玉沛 （中國醫學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫院外科，北京 100730） 【doc】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內逐年上升。2009年美國胰腺癌新發(fā)病例數42470例，死亡病例數35240例，在惡性腫瘤死亡率中居第四位 , 5年生存率< 5% [1]。我國胰腺癌發(fā)病率也有逐年增長(cháng)的趨勢。根治性手術(shù)切除是胰腺癌綜合治療的核心，也是胰腺癌患者獲得長(cháng)期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治術(shù)后 5年生存率可達 15% ～25%。近年來(lái)大的醫療中心胰頭十二指腸切除術(shù)的死亡率已經(jīng)<5%[2]，胰腺癌的外科治療取得了一定的進(jìn)展，本文結合最新的NCCN指南，就其外科治療的關(guān)鍵問(wèn)題加以討論，以期進(jìn)一步規范胰腺癌的外科治療。 1 根治性手術(shù)可切除性標準 根治性手術(shù)切除是延長(cháng)胰腺癌患者生存時(shí)間的最有效治療方式，然而胰腺癌發(fā)病隱蔽、進(jìn)展快、惡性度高、早期診斷率低，80%以上的患者在診斷時(shí)已經(jīng)無(wú)法接受根治性手術(shù)[3]。因此術(shù)前評估腫瘤范圍及可切除性極為重要，近來(lái)有meta分析指出多排螺旋三維重建 CT預測腫瘤可切除性的準確率在52% ～96%,不可切除的準確率為 90% ～100%，是評估胰腺癌術(shù)前可切除性的最佳方法[4 ]，除此之外超聲內鏡、PET、腹腔鏡、腹腔鏡超聲等也是胰腺癌可切除性評估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN指南中定義可切除性胰腺癌為：腫瘤無(wú)遠處轉移；與腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）周?chē)星逦闹緦樱磺夷c系膜上靜脈（SMV）/門(mén)靜脈清晰可見(jiàn)。將不可切除的胰腺癌分別定義為：1胰頭癌：腫瘤有遠處轉移、圍繞SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度數）、SMV/門(mén)靜脈閉塞且無(wú)法重建或者腫瘤侵犯圍繞腹主動(dòng)脈；2 胰體癌：腫瘤有遠處轉移、圍繞SMA或腹腔干大于180度、SMV/門(mén)靜脈閉塞且無(wú)法重建或者侵犯腹主動(dòng)脈；3 胰尾癌：腫瘤有遠處或者轉移圍繞SMA或腹腔干大于180度；4 淋巴結狀態(tài)：淋巴結轉移范圍超出手術(shù)所能切除范圍。[5]國內在2007版胰腺癌診治指南中對胰腺癌可切除性標準也有相應定義。[6]然而目前并無(wú)一致公認的胰腺癌可切除標準，在實(shí)際工作中上述判斷還受其它因素如影像學(xué)檢查的準確率、術(shù)者的經(jīng)驗及手術(shù)團隊的專(zhuān)業(yè)性等影響，盡管如此能否獲得R0切除應是胰腺癌可切除性評估的重點(diǎn)。 2 可能切除性胰腺癌【doc】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀 在可切除和不可切除胰腺癌之間存在“灰色地帶”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN指南定義可能切除性胰腺癌為：嚴重的單側或雙側的SMV/門(mén)靜脈侵犯；腫瘤圍繞SMA小于180度；腫瘤圍繞或包裹肝動(dòng)脈，但可以重建；SMV閉塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功進(jìn)行R0切除風(fēng)險較大，因此術(shù)前應先接受包括全身化療和放化療的新輔助治療后再評估其可切除性，決定患者下一步治療方案。M. D. Anderson癌癥中心回顧分析了該中心1999年至2006年中160例診斷為可能切除的胰腺癌患者，其中125例進(jìn)行了新輔助治療。經(jīng)過(guò)可切除性再評估，66例進(jìn)行了根治性手術(shù)其中62例患者獲得了R0切除。手術(shù)患者中位生存期40月，非手術(shù)患者中位生存期13月兩者具有統計學(xué)差異（P<0.001）。[8]該中心還通過(guò)非隨機Ⅱ期臨床實(shí)驗發(fā)現新輔助治療增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（總結1966－2009年111項臨床研究共4394例患者）顯示經(jīng)新輔助治療大約1/3可能切除患者可以獲得根治性手術(shù)切除，術(shù)后患者生存時(shí)間和可切除患者無(wú)差異。[10]由此可見(jiàn)血管受累并非胰腺癌手術(shù)的絕對禁忌癥，臨床中應重視可能切除的胰腺癌患者，積極進(jìn)行新輔助治療以期獲得R0切除。然而目前新輔助治療的具體療程和方案還并未統一[11-13]因此還期待更多臨床研究。【doc】NCCN胰腺癌外科治療指南解讀

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