上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一種相對少見(jiàn)的尿路癌癥，占所有尿路上皮癌的10%左右。根治性腎輸尿管切除術(shù)（RNU）是非轉移性UTUC的標準治療方法。然而，這類(lèi)患者在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后往往會(huì )出現膀胱癌（BC），這對臨床預后有顯著(zhù)影響。既往研究表明，先前或同時(shí)發(fā)生的非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）與RNU后膀胱復發(fā)的風(fēng)險增加相關(guān)，但對癌癥特異性生存率無(wú)顯著(zhù)影響，而隨后發(fā)生的BC則可能對癌癥特異性生存率產(chǎn)生負面影響。本文旨在分享一項日本臨床腫瘤學(xué)會(huì )泌尿生殖腫瘤研究小組（JCOG UOSG）的大規模多中心病例研究，它探討先前、同時(shí)或隨后發(fā)生的BC對UTUC患者在根治性腎輸尿管切除術(shù)后總體生存率的影響。

1、BC復發(fā)是RNU術(shù)后死亡的主要因素

圖1展示了一個(gè)Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)，它用于估計在RNU后根據是否有之前或同時(shí)存在的BC的患者的總生存（OS）概率。

從這兩條曲線(xiàn)可以看出，有之前或同時(shí)BC的患者群體的總生存概率低于沒(méi)有這種情況的患者群體。具體來(lái)說(shuō)，在大約5年后，有膀胱癌歷史的患者的生存率明顯下降。p值在這里是0.025，表明有統計學(xué)意義的生存差異。

圖表下面的數字提供了在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（年份）時(shí)各組患者的生存人數。例如，在術(shù)后1年，沒(méi)有之前或同時(shí)膀胱癌的患者有1723人存活，而有這些情況的患者則有538人存活。隨著(zhù)時(shí)間的推移，這兩組的生存人數都在減少。

圖1

2、RNU后患者1、2、3以及5年的死亡率

圖2展示了一個(gè)累積發(fā)病率曲線(xiàn)，用于表示在RNU后，第一次發(fā)生非肌層侵襲性膀胱癌（NMIBC）、肌層侵襲性膀胱癌（MIBC）以及所有原因導致的死亡的累積發(fā)病率。從圖中可以看出，NMIBC的累積發(fā)病率隨時(shí)間明顯增加，而MIBC的累積發(fā)病率雖然增加但幅度較小。所有原因死亡的累積發(fā)病率逐漸增加，但增速低于NMIBC的增速。

1年、2年、3年以及5年后，NMIBC、MIBC和所有原因導致的死亡的累積發(fā)病率。具體數據如下：

這些數據說(shuō)明，在RNU后，隨著(zhù)時(shí)間推移，患者出現NMIBC的風(fēng)險逐漸增加，5年內大約三分之一的患者會(huì )發(fā)生NMIBC。相比之下，發(fā)生MIBC的風(fēng)險較低，但隨時(shí)間也有所上升。所有原因死亡的風(fēng)險也隨時(shí)間增長(cháng)，到5年時(shí)，大約每五個(gè)患者中就有一個(gè)會(huì )死亡。

圖2

3、早期發(fā)現和治療RNU術(shù)后BC復發(fā)的重要性及其管理策略

圖3A 和圖3B 顯示，那些在接受RNU后兩年內被診斷出BC的患者，無(wú)論是肌層侵襲性還是非肌層侵襲性，他們的生存率普遍低于未發(fā)現BC的患者。這強調了早期發(fā)現和治療BC的重要性，因為它可能對患者的長(cháng)期預后有顯著(zhù)影響。

具體來(lái)說(shuō)，圖3A 的生存曲線(xiàn)表明，在接受RNU的患者中，早期發(fā)現并治療BC可能有助于提高他們的生存機會(huì )。因此，對于那些已經(jīng)接受RNU的患者，醫生可能需要進(jìn)行更密集的監測，以便及早發(fā)現并管理BC。

在圖3B 中，我們看到這種趨勢在那些原始腫瘤分級較低（pT0-2）的患者中更為明顯。這可能意味著(zhù)，對于這一特定患者群體，預防性策略和早期治療可能特別有益。

而圖3C 中，對于高風(fēng)險的患者群體（pT3-4 UTUC），我們觀(guān)察到在兩年內是否發(fā)生BC似乎不影響總生存率。這可能表明，對于這些患者，他們的病情和治療方案可能需要側重于其他方面，比如潛在的輔助療法或更積極的全身治療。

綜合這些結果，臨床醫生可能需要在患者完成RNU后，根據他們的初始腫瘤分期，來(lái)定制個(gè)體化的監測計劃。對于低風(fēng)險患者，定期的膀胱監測可能有助于早期識別和治療隨后發(fā)展的BC，而對于更高風(fēng)險的患者，則可能需要考慮更廣泛的治療策略。

圖3

4、RNU后BC復發(fā)的風(fēng)險因素解讀

圖4展示了根據術(shù)前（PreRNU）和術(shù)后（Post-RNU）設置，多變量分析預測RNU后發(fā)生BC的風(fēng)險因素。

- 在術(shù)前設置中：

· 性別：女性相比男性有較低的BC風(fēng)險（HR=0.76, p=0.006）。

· 術(shù)前尿液細胞學(xué)：陽(yáng)性結果預示著(zhù)更高的風(fēng)險（HR=1.21, p=0.031）。

· 臨床N階段：cN1或更高相比cN0表現出顯著(zhù)較低的風(fēng)險（HR=0.30, p<0.001）。

- 在術(shù)后設置中：

· 性別：同樣，女性比男性風(fēng)險更低（HR=0.73, p=0.006）。

· 術(shù)后輔助系統化療：接受輔助系統化療相比沒(méi)有接受的患者風(fēng)險較低（HR=0.76, p=0.048）。

· 病理N階段：cN1或更高相比pN0或pNX有更低的風(fēng)險（HR=0.42, p<0.001）。

了解這些信息對于臨床醫生有重要意義，因為它們可以幫助預測哪些患者在RNU后更有可能發(fā)生BC。例如，陽(yáng)性的術(shù)前尿液細胞學(xué)結果提示在手術(shù)后密切監測患者的膀胱狀態(tài)是很重要的。同樣，性別和臨床N階段也是重要的考慮因素，可能會(huì )影響患者手術(shù)后的監控和治療策略。

值得注意的是，這些結果強調了女性患者在術(shù)前和術(shù)后都有較低的BC風(fēng)險。另外，cN1或更高的患者預后更好，這可能與這些患者更可能接受更積極的治療和監測有關(guān)。此外，輔助系統化療在術(shù)后設置中作為預防BC復發(fā)的一個(gè)潛在有益因素。

圖4

5、結論

本項研究揭示了在RNU后，有之前或同時(shí)存在的BC病史的患者，相比于無(wú)此病史的患者，其OS概率顯著(zhù)降低。這一發(fā)現強調了對于有BC病史的UTUC患者，術(shù)后監測需要更為嚴格，以及可能需要進(jìn)一步的治療措施以改善預后。此外，性別差異在風(fēng)險評估中也顯示出潛在的重要性，提供了針對不同性別患者可能需要差異化監測和治療策略的初步證據。

參考文獻：

[1] Kuroiwa K, Inokuchi J, Nishiyama H, et al. Impact of Previous, Simultaneous or Subsequent Bladder Cancer on Prognosis after Radical Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. J Urol. 2019;202(6):1127-1135.