上海市三醫院手術(shù)室火災

    系空氣凈化器故障所致

    分管消防副院長(cháng)被免職 院長(cháng)受行政警告

    上海第三人民醫院“8·24”手術(shù)室火災系由三樓2號手術(shù)室一通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致，當時(shí)正在1號手術(shù)室內接受全麻下肢截除手術(shù)的朱某死于一氧化碳中毒。

    9月3日凌晨，市衛生局向各媒體通報說(shuō)，經(jīng)公安、消防、衛計委門(mén)認真核查，8月24日晚發(fā)生在上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第三人民醫院外科大樓三樓手術(shù)室的火災“事故原因基本查明，相關(guān)責任人已得到處理”。醫院分管消防安全的副院長(cháng)陳愛(ài)東被免去副院長(cháng)職務(wù)，醫院院長(cháng)方勇受到行政警告處分。

    通報稱(chēng)，根據現場(chǎng)監控錄像和多方調查，24日19時(shí)30分許，朱某因車(chē)禍被送入第三人民醫院三樓1號手術(shù)室接受全麻下肢截除手術(shù)。手術(shù)室內共6名醫護人員，包括2名手術(shù)醫生、2名麻醉醫生、2名護士。手術(shù)后期，一名麻醉醫生、一名護士離開(kāi)手術(shù)室進(jìn)行患者手術(shù)情況錄入。21時(shí)45分許，另一名護士發(fā)現隔壁2號手術(shù)室空氣凈化器起火，即取滅火器撲救，無(wú)果后則趕到二樓用座機報告醫院總機室。與此同時(shí)，火勢蔓延至1號手術(shù)室，另一名麻醉醫生離開(kāi)1號手術(shù)室呼救并告知同事用手機報警，后因煙霧很大無(wú)法返回手術(shù)室。2名手術(shù)醫生繼續縫合傷口，但終因照明斷電、煙霧濃重，在查明呼吸機工作正常（一般呼吸機停電后可自主工作半小時(shí)左右）、手術(shù)床在停電狀態(tài)下卻無(wú)法搬動(dòng)后，只得撤離現場(chǎng)尋求救援。

    事發(fā)后的醫學(xué)專(zhuān)家論證則明確提示，如果當時(shí)選擇緊急搬離病人，去除呼吸機，采用簡(jiǎn)易呼吸器（即“捏皮球”）方式輔助病人呼吸，手術(shù)室大量有毒氣體勢必進(jìn)入病人體內，會(huì )導致嚴重后果。

    市應急聯(lián)動(dòng)中心當天21時(shí)56分接警，迅速調派13輛消防車(chē)趕赴現場(chǎng)處置，首批消防力量5分鐘內趕到現場(chǎng)。根據醫院保安和醫務(wù)人員提供的信息，消防隊員進(jìn)入三樓1號手術(shù)室發(fā)現被困患者朱某時(shí)，其呼吸軟管已脫落（事后發(fā)現其斷口呈熔融狀）。朱某被抬至三樓樓梯口，經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。在救援行動(dòng)中，消防隊員與醫務(wù)人員將2樓30余名孕產(chǎn)婦、新生兒及陪護人員等成功疏散。火災于25分鐘后被撲滅。

    經(jīng)消防部門(mén)認定，起火原因為手術(shù)樓三樓2號手術(shù)室內北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經(jīng)法醫尸檢，患者朱某死因系一氧化碳中毒。

    多方調查小組認為，火災根源在于醫院在消防安全管理中存在薄弱環(huán)節，手術(shù)室等特殊區域應急預案缺失，由此造成醫務(wù)人員應急反應能力不足。

    為舉一反三，消除火災隱患，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生，目前全市醫療衛生系統正開(kāi)展安全大檢查，重點(diǎn)檢查醫院手術(shù)室、重癥監護病房、急診搶救室等特殊區域、重要部位和空氣凈化器等設施、設備，并針對性地舉行消防模擬演練。衛計委門(mén)還將會(huì )同消防部門(mén)，組織專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)題研究，盡快建章立制，并形成可操作的醫院特殊部位消防具體規范。