該指南對如何處理急性胰腺炎患者提出了推薦意見(jiàn)。在過(guò)去的十年中，對急性胰腺炎的診斷、病因學(xué)、疾病早期和疾病晚期的處理都有了很多新的理解。通常情況下，對急性胰腺炎的診斷都是建立在臨床表現和實(shí)驗室檢查的基礎上。對于診斷不清或者是臨床治療效果不佳的患者應推薦進(jìn)行胰腺增強對比CT掃描和/或胰腺核磁共振檢查。在發(fā)現疾病或是開(kāi)始搶救措施的時(shí)候應該及時(shí)評估患者血流動(dòng)力學(xué)情況。對于出現器官衰竭和/或全身性系統性炎癥綜合征的患者應立即進(jìn)入重癥監護病房或介入監護設置。

    除了心血管疾病合并腎臟疾病存在的情況外，所有的患者均應積極進(jìn)行水化。早期積極的靜脈內水化（發(fā)病12-24h內）可以獲得最大的受益，超過(guò)這個(gè)范圍可能使獲益減小。對于同時(shí)存在急性胰腺炎和急性膽管炎的患者應在入院24小時(shí)內進(jìn)行逆行胰膽管造影檢查（ERCP）。對于可能在ERCP檢查術(shù)后加重病情的高危急性胰腺炎患者可放置胰管支架或在檢查術(shù)后在直腸放置非甾體類(lèi)抗炎藥物栓劑以降低疾病加重的風(fēng)險。

    對于重癥急性胰腺炎患者和/或無(wú)感染性胰腺壞死的患者并不推薦常規預防性應用抗生素。對于存在感染性壞死的患者，使用能夠滲透壞死胰腺組織的抗生素有助于延緩疾病發(fā)展，進(jìn)一步降低死亡率。對于輕型急性胰腺炎，在不存在惡心、嘔吐的情況下，建議立即進(jìn)行胃腸內營(yíng)養（經(jīng)口進(jìn)食）。對于重癥急性胰腺炎也推薦腸內營(yíng)養，因為腸內營(yíng)養可以預防感染性并發(fā)癥，而腸外營(yíng)養應當避免。無(wú)癥狀胰腺炎、孤立性胰腺壞死和/或假性囊腫（無(wú)論大小、位置、擴張程度）都不推薦進(jìn)行干預處理。對于存在感染性壞死但病情穩定的患者，推薦延緩進(jìn)行手術(shù)、放射性治療和/或內鏡下引流處理，最好在4周左右以便在壞死區域周?chē)纬砂?br />
    急性胰腺炎分類(lèi)：

    輕型急性胰腺炎：無(wú)器官衰竭、無(wú)局部并發(fā)癥（胰周積液、感染性或非感染性胰腺、胰周組織壞死、假性囊腫、感染性或非感染性包裹性胰腺壞死）；

    中度急性胰腺炎：存在局部并發(fā)癥和/或一過(guò)性器官衰竭（小于48小時(shí)）；

    重癥急性胰腺炎：器官衰竭持續時(shí)間超過(guò)48小時(shí)。

    重癥急性胰腺炎高危患者特征：

    1. 患者特征：（1）年齡大于55歲；（2）肥胖，BMI大于30kg/m2;（3）意識改變；（4）存在合并癥。

    2. 存在下列情況任意2條者（即存在全身性系統性炎癥反應綜合征者）：（1）脈搏大于90次/分；（2）呼吸大于20次/分或二氧化碳分壓大于32mmHg;（3）體溫超過(guò)38℃或低于36℃；（4）白細胞計數大于12000個(gè)/mm3或小于4000個(gè)/mm3,或不成熟中性粒細胞比例大于10%.

    3. 實(shí)驗室檢查結果：（1）尿素氮大于20mg/dl;（2）尿素氮進(jìn)行性升高；（3）紅細胞壓積大于44%;（4）紅細胞壓積進(jìn)行性升高；（5）肌酐升高。

    4. X線(xiàn)檢查：（1）胸腔積液；（2）肺浸潤；（3）多發(fā)性或廣泛性胰周積液。

    指南主要內容如下：

    （一）診斷

    1. 若滿(mǎn)足下列3條標準中任意2條，則急性胰腺炎診斷成立：（1）在疾病進(jìn)展中存在持續性腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，超過(guò)正常值上限3倍及以上；（3）腹部影像學(xué)檢查提示存在特征性改變（推薦程度：強；證據質(zhì)量：中）。

    2. 對于診斷不清的患者，或者入院后臨床治療初始48-72小時(shí)，效果不佳的患者或者需要評估是否存在并發(fā)癥的患者推薦進(jìn)行胰腺對比增強CT和/或核磁共振檢查（推薦強度：強；證據質(zhì)量：低）。

    （二）病因學(xué)

    1. 所有急性胰腺炎的患者均推薦進(jìn)行腹部B超檢查（推薦強度：強；證據質(zhì)量：低）。

    2. 若無(wú)膽結石的存在，也無(wú)明顯的飲酒史，推薦檢測血清甘油三酯水平，若大于1000mg/dl,則高脂血癥為引起胰腺炎發(fā)作的主要病因（條件性推薦；證據質(zhì)量：中）。

    3. 大于40歲的患者，需考慮是否為胰腺腫瘤引起的急性胰腺炎發(fā)作（條件性推薦；證據質(zhì)量：低）。

    4. 因獲益和風(fēng)險尚不明確，所以在急性特發(fā)性胰腺炎發(fā)作的患者中不推薦進(jìn)行內窺鏡檢查（條件性推薦；證據質(zhì)量：低）。

    5. 推薦對急性特發(fā)性胰腺炎患者組織多科專(zhuān)家會(huì )診，了解病因（條件性推薦；證據質(zhì)量：低）。

    6. 在小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見(jiàn)病因及胰腺疾病家族史，可考慮進(jìn)行基因檢測（條件性推薦；證據質(zhì)量：低）。

    （三）初級評估及風(fēng)險分層

    1. 在進(jìn)行治療或搶救的最初階段推薦進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)情況評估（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    2. 推薦進(jìn)行危險度評估并將患者分為高危/低危兩組，以便高危患者能夠及時(shí)進(jìn)行重癥監護處理（條件性推薦；證據質(zhì)量：中等）。

    3. 條件允許的情況下，存在器官衰竭的患者應立即進(jìn)入重癥監護治療（推薦強度：強；證據質(zhì)量：低）。

    （四）一般性治療

    1. 積極進(jìn)行水化處理，即除了同時(shí)存在心、腎功能不全的患者外，其余患者均給予250ml-500ml/h 等張鹽溶液。在入院治療最初的12-24小時(shí)，早期積極水化治療能獲得最大的受益，而超過(guò)這一范圍則獲益程度降低（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    2. 對于出現高滲性高鈉血癥的患者，出現血壓升高及心動(dòng)過(guò)速，則水化的速度應加快（條件性推薦；證據質(zhì)量：中等）。

    3. 乳酸林格氏溶液是首選的等張晶體置換液（條件性推薦；證據質(zhì)量：中等）。

    4. 在入院接下來(lái)的24-48小時(shí)內，應每6小時(shí)重新評估一次液體需要量。積極水化的目的是降低血液尿素氮水平（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    （五）ERCP在急性胰腺炎中的應用

    1. 對于急性胰腺炎和急性膽管炎同時(shí)存在的患者建議在入院24小時(shí)內完善ERCP檢查（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    2. 對于膽石性胰腺炎但缺乏臨床或影像學(xué)證據證實(shí)目前存在膽管梗阻的患者，不推薦進(jìn)行ERCP檢查（推薦強度：強；證據質(zhì)量：低）。

    3. 對于高度懷疑存在膽囊膽總管結石性疾病的患者，若不存在膽管炎和/或黃疸，推薦進(jìn)行MRCP或超聲內鏡檢查，而不是ERCP（條件性推薦；證據質(zhì)量：低）。

    4. 對于高危患者，建議在進(jìn)行ERCP檢查后放置胰管支架和/或直腸使用非甾體類(lèi)抗炎藥物栓劑以預防出現嚴重的ERCP術(shù)后急性胰腺炎（條件性推薦；證據質(zhì)量：中等）。

    （六）抗生素在急性胰腺炎中的應用

    1. 當存在胰腺外感染：如膽管炎、導管獲得性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等，推薦使用抗生素治療（推薦強度：強；證據質(zhì)量：高）。

    2. 對于重癥急性胰腺炎患者并不推薦常規預防性應用抗生素（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    3. 不推薦存在無(wú)菌性胰腺壞死的患者為預防進(jìn)展為感染性壞死而使用抗生素（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    4. 對于存在胰腺或胰周壞死的患者，若在入院后經(jīng)治療7-10天病情無(wú)改善或進(jìn)一步惡化，需考慮感染性壞死可能。在此類(lèi)患者中（1）在CT引導下進(jìn)行細針吸引穿刺胰腺壞死組織進(jìn)行革蘭氏染色和細菌培養及藥敏試驗以指導使用合適的抗生素；或（2）不進(jìn)行CT引導下細針穿刺活檢而經(jīng)驗性使用抗生素（推薦強度：強；證據質(zhì)量：低）。

    5. 對于存在感染性胰腺壞死的患者，能夠滲透入胰腺壞死組織的抗生素，如碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及甲硝唑等可以延緩，甚至某些情況下可阻止疾病發(fā)展，這樣可進(jìn)一步降低死亡率（條件性推薦；證據質(zhì)量：低）。

    6. 不推薦與預防性或治療性使用抗生素的同時(shí)給予抗真菌藥物（條件性推薦；證據質(zhì)量：低）。

    （七）急性胰腺炎患者的營(yíng)養

    1. 若輕型急性胰腺炎患者不存在惡心、嘔吐的情況下，在腹痛消失后建議立即經(jīng)口進(jìn)行腸內營(yíng)養（條件性推薦；證據質(zhì)量：中等）。

    2. 對于輕型急性胰腺炎患者，低脂固體飲食與純流質(zhì)飲食同樣安全（條件性推薦；證據質(zhì)量：中等）。

    3. 對于重癥急性胰腺炎患者推薦進(jìn)行腸內營(yíng)養以避免發(fā)生感染性并發(fā)癥。除非腸內應用通路無(wú)法實(shí)現、無(wú)法耐受腸內營(yíng)養，否則不推薦進(jìn)行腸外營(yíng)養。在需要補足人體熱量需要量的情況下，可配合給予腸外營(yíng)養（推薦強度：強；證據質(zhì)量：高）。

    4.鼻胃管和鼻空腸管在進(jìn)行腸內營(yíng)養中具有相似的有效性和安全性（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    （八）急性胰腺炎的手術(shù)治療

    1. 存在膽囊結石的輕型急性胰腺炎患者，建議在出院前進(jìn)行膽囊切除手術(shù)治療，以避免急性胰腺炎的復發(fā)（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    2. 壞死性膽汁性急性胰腺炎患者，為了防止感染，應推遲進(jìn)行膽囊切除術(shù)，直到急性炎癥有效控制，胰周積液消失或穩定（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    3. 無(wú)癥狀的假性囊腫，胰腺和/或胰腺外壞死，無(wú)論大小、位置及擴張程度，都不推薦進(jìn)行干預（推薦強度：強；證據質(zhì)量：中等）。

    4. 對于穩定的感染性壞死患者，手術(shù)、放射性治療和/或內鏡下引流治療推薦至少推遲4周，以便內容物液化，形成纖維性囊壁包裹壞死物質(zhì)（包裹性壞死）（推薦強度：強；證據質(zhì)量：低）。

    5. 對于有癥狀的感染性壞死患者，首選微創(chuàng )的壞死物質(zhì)切除術(shù)而非開(kāi)放性壞死物質(zhì)切除（推薦強度：強；證據質(zhì)量：低）。