病例摘要

    李某，男，50歲，已婚，初中畢業(yè)，小學(xué)教師，漢族。因間歇性興奮話(huà)多與愁?lèi)炆僬Z(yǔ)交替發(fā)作25年，再度發(fā)作3月于1985年12月13日入院。

    患者于1958年與領(lǐng)導意見(jiàn)分歧、公布撤除其校長(cháng)職務(wù)后即開(kāi)始精神失常，表現不語(yǔ)，悶悶不樂(lè )，唉聲嘆氣，坐臥不安，說(shuō)活著(zhù)沒(méi)意思，腦子遲鈍、無(wú)用，連做家務(wù)也很困難，感到處境艱難，度日如年。晨起情緒特別壞，晚上稍好。不愿出門(mén)，不愿見(jiàn)人，不愿講話(huà)，不參加任何活動(dòng)，成天無(wú)精打采，飯量銳減，但不覺(jué)饑餓。身體日益消瘦，對性生活無(wú)要求。入睡難，早醒。無(wú)幻覺(jué)妄想表現。家人不以為是病，以為是受處分“鬧情緒”。以上表現持續到1959年5月，患者一改以往情形，變得無(wú)原由的歡樂(lè )，話(huà)多，說(shuō)自己腦子靈活好使，渾身有力氣，見(jiàn)人就打招呼，談個(gè)沒(méi)完，喜歡結交朋友，慷慨招待，吹噓自己。成天忙碌，走東家串西家，騎著(zhù)新車(chē)穿著(zhù)新衣到處逛，晚上僅睡3-4小時(shí)，天不亮就起床，一事沒(méi)完又去做另一件事。至1959年10月上述表現消失，一切如常。

    1966年12月無(wú)明顯原因又開(kāi)始發(fā)病，與1958年表現一樣，持續一年半至1968年7月轉為歡樂(lè )話(huà)多，至1969年1月又轉為發(fā)愁少語(yǔ)，懸梁自縊，未遂，直至1970年2月恢復正常。

    1977年12月因未能調整工資而悶悶不樂(lè )，閉門(mén)不出，愁家庭生活困難，多次尋機鉆往汽車(chē)輪下自殺未遂，至1978年5月自行緩解，一切如常。

    1979年12月又興奮話(huà)多，毛遂自薦當了某一日報義務(wù)通訊員，徹夜不眠寫(xiě)報道、詩(shī)歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受專(zhuān)科治療。

    入院體格檢查及神經(jīng)系統檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現。精神狀況檢查為典型躁狂狀態(tài)，智能良好，無(wú)幻覺(jué)妄想，自知力缺失。經(jīng)氟哌啶醇治療一月上述表現消失，自知力恢復，于80年8月痊愈出院。

    1983年5月初無(wú)原因又出現躁狂發(fā)作，1983年8月底被家人捆綁入院。經(jīng)碳酸鋰治療兩月癥狀消失，自知力恢復，于1983年12月13日痊愈出院。

    出院后如常人，至1985年1月又出現躁狂發(fā)作，第三次入院，是由于停用碳酸鋰半月所致。經(jīng)用碳酸鋰治療。同月即痊愈出院。

    1985年9月開(kāi)始歡樂(lè )與憂(yōu)愁交替發(fā)作，各維持8天左右，三個(gè)月內交替各6次。在躁狂期除話(huà)多愉快外，還易激惹，常因小事而打罵妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第4次入院。入院后在選舉休養員委員會(huì )時(shí)，自薦當主席，通過(guò)后馬上胡亂指揮病友，態(tài)度蠻橫，因而當日被罷免。經(jīng)碳酸鋰1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治療一月半（86年2月）上述癥狀消失，自知力恢復，于1986年4月21日痊愈出院。

    父母兩系三代中，母親年輕時(shí)有精神病，哭笑無(wú)常，赤身亂跑，經(jīng)治療2月而愈，未再發(fā)作，二弟47歲時(shí)服敵敵畏自殺身亡，自殺前精神表現不詳。

    患者幼年生長(cháng)發(fā)育良好，11歲入小學(xué)，成績(jì)優(yōu)良，初三入航空學(xué)校學(xué)習，半年后因近視復員。21歲任小學(xué)校長(cháng)，并結婚，夫妻感情好。23歲時(shí)因與上級意見(jiàn)分歧被免去校長(cháng)職務(wù)做普通教員。1981年退休。

    病前性格：忠厚老實(shí)、少語(yǔ)、少與人交往，但待人熱情，肯幫助人，工作認真負責。

    病例討論

    本例臨床有以下特點(diǎn)：

    1.持久的明顯的情感障礙：歡樂(lè )愉快與憂(yōu)愁苦悶兩種病理心境單獨發(fā)作或交替發(fā)作，后者有兩種形式：緩慢交替時(shí)，抑郁相至少持續5個(gè)月，以后轉為躁狂相，躁狂相至少持續3個(gè)月；快速交替時(shí)，兩種病理心境各持續一周左右就交替，3月內交替6次。
    2.間歇性反復發(fā)作：總病程長(cháng)達25年，交替和單獨發(fā)作共7次（快速交替只算1次），間歇期長(cháng)者7年余，短者5月。
    3.間歇期完全正常，恢復到病前狀態(tài)，無(wú)衰退表現。
    4.首次發(fā)作有生活事件，以后則可有可無(wú)
    5.未經(jīng)治療可自行緩解，預后良好。
    6.本例每次起病都急，發(fā)病數天病情即達高峰。
    按中國精神疾病分類(lèi)方案及診斷標準（CCMD-Ⅱ-R），本例符合躁狂發(fā)作癥狀標準的下列特征：以精神高漲和（或）易激惹為主要特征，符合癥狀持續至少一周的要求，并具備下列癥狀項目：

    1.言語(yǔ)比平時(shí)顯著(zhù)增多；
    2.聯(lián)想加快；
    3.注意力不集中或集中不持久，有隨境轉移；
    4.自我評價(jià)過(guò)高；
    5.自我感覺(jué)良好；
    6.睡眠需要減少無(wú)疲乏感；
    7.活動(dòng)增多，精神運動(dòng)性興奮；
    8.行為輕率不顧后果。職業(yè)工作、學(xué)習效率、家務(wù)能力、社交能力受損，給別人造成困難麻煩，給本人造成不良后果，符合嚴重程度標準，同時(shí)，排除了器質(zhì)性、軀體性、精神活性物質(zhì)所致精神障礙及精神分裂癥。躁狂發(fā)作的診斷可以成立。

    在病程另一階段，本例又符合抑郁發(fā)作的癥狀標準：以心境低落為主要特征，且持續至少兩周，有以下癥狀：

    1.對日常活動(dòng)喪失興趣；
    2.精力明顯減退，持續的疲勞感；
    3.精神運動(dòng)性遲滯；
    4.自我評價(jià)過(guò)低，自殺企圖和行為；
    5.早醒，晨重晚輕，食欲、性欲減退或喪失。

    嚴重程度標準和排除標準均符合，抑郁發(fā)作的診斷可以成立。

    根據情感障礙分型標準，本例屬于雙相情感障礙，后階段臨床表現為快速循環(huán)型。

    本例診斷：雙相情感性障礙