一、胰腺癌臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0）

    行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。

    1.主要癥狀：上腹痛痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現惡病質(zhì)。
    2.體征：進(jìn)行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以?huà)屑吧细共磕[塊。
    3.影像學(xué)檢查：B超或內鏡超聲；胰腺薄掃三期CT及三維重建；MRI或MRCP；ERCP。
    4.實(shí)驗室檢查：伴有梗阻性黃疸時(shí)會(huì )出現血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學(xué)腫瘤標記物可能會(huì )增高。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。

    1.根據術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù)切除。
    2.如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。
    3.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門(mén)靜脈，可行血管重建。
    4.如腫瘤侵犯局部周?chē)鞴伲尚袛U大根治術(shù)。
    5.如腫瘤手術(shù)不能切除，合并膽道梗阻時(shí)，可行姑息性手術(shù)解除梗阻、內支架引流或PTCD外引流。

    （四）臨床路徑標準住院日為14-21天。

    （五）進(jìn)入路徑標準：

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。

    2.患者本人知情同意手術(shù)治療。

    3.滿(mǎn)足以下條件：
    （1）可以切除：①胰頭、體、尾部腫瘤；②無(wú)遠處轉移；③腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周?chē)厩逦庹虎苣c系膜上靜脈、門(mén)靜脈通暢無(wú)浸潤；
    （2）可能切除：①頭、體部：?jiǎn)蝹然螂p側腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈嚴重受侵，腸系膜上動(dòng)脈受累＜180°，胃十二指腸動(dòng)脈受累或包繞（在可重建的前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；②尾部：腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈受累＜180°。

    4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備3-6天（指工作日）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）心電圖、胸片正側位，上腹部CT（增強）或MRI（增強），肝膽胰腺B超。

    2.根據患者病情，可考慮進(jìn)一步檢查：
    （1）血氣分析、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關(guān)病史者）；
    （2）必要時(shí)行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內鏡。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送培養，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術(shù)指征者應進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。

    3.預防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(cháng)至48小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：
    （1）胰頭癌根治術(shù)（標準的胰十二指腸切除術(shù)）；
    （2）姑息性胰十二指腸切除術(shù)；
    （3）膽腸吻合附加胃空腸吻合術(shù)等；
    （4）胰體尾癌根治術(shù)。
    3.術(shù)中植入物：無(wú)。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。
    5.術(shù)中輸血：根據術(shù)中出血量及患者血紅蛋白水平而定。
    6.病理： 術(shù)后標本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況必要時(shí)術(shù)中行冰凍檢查）。

    （九）術(shù)后住院恢復9-13天。

    1.必須復查的檢查項目：血常規、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標志物。
    2.結合患者病情，可考慮進(jìn)行檢查：腹部B超、CT檢查。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據患者病情使用抑酸劑、靜脈營(yíng)養、生長(cháng)抑素。
    4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
    5.康復情況：監測生命體征，觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復情況，指導患者術(shù)后飲食。
    6.傷口護理。

    （十）出院標準。

    1.生命體征平穩，可自由活動(dòng)。
    2.飲食恢復，無(wú)需靜脈補液。
    3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.圍手術(shù)期由于營(yíng)養不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。
    3.入院后完善檢查，證實(shí)胰腺外廣泛轉移無(wú)法手術(shù)者，退出本路徑。
    4.術(shù)前臨床分期與術(shù)中實(shí)際情況不符 ，術(shù)中按照實(shí)際病情改變術(shù)式。
    5.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。

    二、胰腺癌臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ICD-10：C25）

    行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門(mén)診號：        住院號：

    住院日期：      年 月 日     出院日期：     年 月 日   標準住院日：14-21天

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