患者男性，74歲，因胸腔積液2年于2011年5月5日入院診治。

    患者2009年7月體檢時(shí)發(fā)現胸腔積液，后至當地醫院就診，診斷為“右側結核性胸膜炎，慢性阻塞性肺疾病”，給予口服異煙肼0.3 g，1次/日、利福平 0.45 g，1次/日、吡嗪酰胺 0.5 g，3次/日。治療期間復查胸部B超，胸腔積液較治療前未見(jiàn)明顯變化，2010年1月停用抗結核藥物。2010年12月患者檢查紅細胞沉降率為67 mm/h，遵醫囑繼續接受上述三聯(lián)抗結核藥物治療3個(gè)月。

    體格檢查 體溫36.8 ℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70 mmHg，皮膚、黏膜無(wú)淤點(diǎn)、紫癜、皮下結節、蜘蛛痣，右側腋下可觸及數枚腫大淋巴結，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無(wú)觸痛。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺呼吸音消失，未聞及明顯干濕啰音。

    既往史 既往無(wú)肝炎病史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。血常規：白細胞計數3.1×109/L，中性粒細胞計數1.5×109/L，血小板計數108×109/L。胸部CT示右肺上下葉陳舊性結核，雙側胸腔及心包可見(jiàn)積液。

    初步診斷 胸腔積液原因待查；慢性阻塞性肺疾病。

    診療經(jīng)過(guò)

    首日 給予左氧氟沙星0.3 g，1次/日靜脈滴注，貞芪扶正膠囊6粒，2次/日口服。

    5月6日 免疫學(xué)檢驗示IgA 1470 mg/L，IgG 27.6 g/L，IgM 810 mg/L，補體C3 0.52 g/L，補體C4 0.0635 g/L。

    5月17日 血常規：白細胞計數2.7×109/L，中性粒細胞計數0.94×109/L，血小板計數10×109/L。

    5月18日 體溫36.8℃，血壓150/80 mm Hg，心律90次/分，律不齊，偶可聞及早搏，各瓣膜區未及明顯病理性雜音，肺部查體同前，全身未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)。復查血常規：白細胞計數3.4×109/L，中性粒細胞計1.26×109/L，血小板計數7×109/L。紅細胞沉降率54 mm/h，凝血功能常規檢查正常。血液科會(huì )診后行外周血涂片，示血小板分布散在少見(jiàn)。骨髓細胞學(xué)檢測：中性桿狀核粒細胞 1%，中性分葉核粒細胞 42%，嗜酸性分葉核粒細胞 7%，成熟淋巴細胞47%，成熟單核細胞3%。白細胞總數偏低，淋巴細胞比例增高，細胞形態(tài)正常，成熟紅細胞基本正常，血小板散在少見(jiàn)，排除骨髓增生異常引起的血小板減少。

    5月18日下午 停用左氧氟沙星注射液和貞芪扶正膠囊，給予輸注血小板1U，連續3 日。囑患者臥床，多休息，避免劇烈活動(dòng)。

    5月19日 測定抗核提取物抗體（ENA），抗Sm、抗核糖體、抗RNP、抗SS-A、抗SS-B、抗Sc1-70、抗Jo-1等各抗體均為陰性。當日給予頭孢美唑鈉2.0 g ，2次/日靜脈滴注，小牛脾提取物10 ml，1次/d靜脈滴注，鹽酸小檗胺112 mg，3次/日口服。

    5月20、23和25日 血常規檢查結果：白細胞計數分別為8.0×109/L、4.7×109/L、4.3×109/L，中性粒細胞計數分別為5.7×109/L、2.6×109/L、2.1×109/L，血小板計數分別為12×109/L、22×109/L、37×109/L。

    5月25日 免疫學(xué)檢驗：IgA 1540 mg/L，IgG 29 g/L，IgM 880 mg/L，補體C3 0.49 g/L，補體C4 0.0038 g/L。

    5月26和30日 復查血常規：白細胞計數分別為3.9×109/L、3.6×109/L，中性粒細胞計數分別為1.56×109/L、1.45×109/L，血小板計數分別為63×109/L、105×109/L。治療期間患者精神較差，全身皮膚未出現明顯出血點(diǎn)及淤斑。

    6月3日 患者病情好轉出院。

    討論

    藥源性血小板減少癥（DITP）按藥物作用機制分為骨髓抑制性血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和非免疫性血小板減少癥，其致病機制包括血小板破壞增加、生成減少和消耗增加等。DITP從用藥時(shí)間到發(fā)病時(shí)間最短可在數小時(shí)，長(cháng)者可以數月，多數在用藥后1~2周發(fā)病。

    DITP一般可逆，停藥后7～10 日內可恢復。如果停藥后2~6周內血小板水平未上升，則可能存在其他疾病。必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白和輸注血小板。

    貞芪扶正膠囊為腫瘤輔助用藥，可促進(jìn)機體正常功能恢復。查閱藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻，未見(jiàn)其導致血小板減少的報道，且研究表明該藥對慢性血小板減少性紫癜有肯定療效。左氧氟沙星為第3代喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，臨床應用廣泛。左氧氟沙星致血小板減少和紫癜的報道并不少見(jiàn)。劉雯靜等曾報道氟喹諾酮類(lèi)藥物致血小板減少的機制為免疫與骨髓抑制作用。

    本例患者在使用左氧氟沙星和貞芪扶正膠囊13 日時(shí)出現嚴重血小板減少，骨髓穿刺結果示其造血功能基本正常，未受到抑制；IgG升高、補體C3和C4減少，提示有異常的免疫活動(dòng)。停藥后給予對癥治療，患者血小板水平逐漸升高，12 日后血小板水平恢復正常，推測為左氧氟沙星所致免疫性血小板減少。

    本例提示臨床在使用左氧氟沙星等可致血小板減少的藥物前應增強防范意識，仔細詢(xún)問(wèn)患者用藥史、家族史和過(guò)敏史，嚴格掌握適應癥與禁忌證，用藥期間嚴密監測血常規，發(fā)現血小板減少的癥狀和體征，須立即停用相關(guān)藥物并采取措施對癥處理。

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