一般情況：患者男性，50歲，既往體健。

    病史特點(diǎn)：主因頭痛7年余，加重2個(gè)月，雙眼視物模糊1年半，右眼視野變窄2個(gè)月入院。性功能障礙1年半，主要表現為陰莖勃起困難。

    查體：生命體征正常，神清語(yǔ)利，面容正常，雙側瞳孔等大正圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，雙眼球各向運動(dòng)無(wú)受限，無(wú)眼震，雙眼視力下降，左0.7 右0.2，雙眼右側同向偏盲，以右側為主，無(wú)面痰，面部感覺(jué)正常。頸軟無(wú)抵抗，心肺腹未見(jiàn)異常。四肢無(wú)畸形，肌力肌張力正常，體毛分布正常，無(wú)腋毛、陰毛脫落，雙側病理征未引出。

    輔助檢查：頭顱CT、頭顱MRI見(jiàn)下圖。
 

    初步診斷：鞍區占位1.腦膜瘤？2.海綿狀血管瘤？

    鑒別診斷：1.腦膜瘤：為顱內腦外良性腫瘤，來(lái)源于腦膜上皮細胞，生長(cháng)緩慢，病史較長(cháng)，高顱壓表現不明顯，影象學(xué)特點(diǎn)為占位邊界清晰，有明顯均勻一致強化，與本病人表現類(lèi)似，故考慮本診斷可能性大。2.海綿狀血管瘤：病史及影象學(xué)上與腦膜瘤不易鑒別，但海綿狀血管瘤MRI上多表現為短T1長(cháng)T2信號，增強后可有強化。本診斷不能完全排除。3.垂體腺瘤：為鞍區常見(jiàn)占位性病變，多發(fā)生于成人，常有視力及視野改變及內分泌異常表現。影象學(xué)可見(jiàn)鞍區占位，蝶鞍破壞擴大，占位多位于鞍內，也可向鞍上生長(cháng)，本病人影象學(xué)未見(jiàn)蝶鞍擴大，占位位于鞍上，故本診斷基本可除外。4.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤：亦表現為鞍區占位，主要影響患者視力及視野，向鞍旁發(fā)展也可以影響眼球運動(dòng)，MRI提示不均勻的等或低信號，邊界欠清，瘤周水腫明顯，強化不均勻。與本病人表現不符，故此診斷不成立。

    治療計劃：本病人診斷鞍區占位明確，性質(zhì)不明確，手術(shù)指征明確，經(jīng)查未發(fā)現手術(shù)禁忌癥，擬擇期手術(shù)治療。

    手術(shù)難點(diǎn)及重點(diǎn)總結：1.腫瘤位置深在，位于鞍上，需要選擇合適手術(shù)入路方能較好的顯露腫瘤，可以選擇雙側額下入路、單側額下入路、經(jīng)額顳入路等，本病例首選單側額下入路手術(shù)。2.估計需要經(jīng)第一間隙、第二間隙入路切除腫瘤，充分判斷腫瘤供血、基底可能位于鞍隔，因手術(shù)空間不大，注意耐心操作。3.腫瘤毗鄰視神經(jīng)、視交叉、動(dòng)眼神經(jīng)、頸內動(dòng)脈、丘腦下部、垂體柄等重要結構，手術(shù)如對上述結構造成損傷，則可能發(fā)生視力視野障礙、眼動(dòng)異常、尿崩癥、中樞性高熱等不良情況，必須充分考慮。

    討論：１。患者目前診斷主要考慮鞍區腦膜瘤，大家看看主要考慮什么性質(zhì)的診斷？２。手術(shù)指征是明確的，術(shù)前有哪些需要特殊準備的？如何設計手術(shù)？３。術(shù)中還有哪些需要注意的細節問(wèn)題？

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