病歷摘要

    女，23歲。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱（T38.0℃）、盜汗、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上呼吸道感染，抗菌治療后癥狀可緩解，以后約每2個(gè)月發(fā)作1次，1年前始約每月發(fā)作1次，伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，2d前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T40℃，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍、盜汗、乏力，外院查血象高（WBC11.3×109/L,N0.717），診斷為風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予青霉素治療2d,無(wú)明顯效果。入院時(shí)查體：T40.0℃，急性熱性病容，心、肺、腹部無(wú)陽(yáng)性體征。全身散在數(shù)十個(gè)綠豆至蠶豆大小結(jié)節(jié)性紅斑，以小腿居多，部分高出皮面，無(wú)鱗屑，壓痛明顯，壓之褪色。輔助檢查：血WBC9.8×109/L,N0.671,Hb88g/L;ESR55mm/h;結(jié)核抗體陽(yáng)性；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；ASO、RF、雙鏈DNA抗體、肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)均陰性；胸片示右上肺結(jié)核；腹部B超、心電圖均正常。診斷為右上肺繼發(fā)性結(jié)核，結(jié)核風(fēng)濕癥，無(wú)痰，初治，轉(zhuǎn)至傳染科行短程方案抗結(jié)核治療（2SHRZ/4HR），同時(shí)加用強(qiáng)的松5mg,3次/d,2d后體溫降至正常，4d后關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，7d后皮膚結(jié)節(jié)性紅斑逐漸消退，帶藥出院，繼續(xù)抗結(jié)核治療至滿療程（6個(gè)月），復(fù)查胸部X線片，結(jié)核病灶完全吸收。

    討論

    結(jié)核風(fēng)濕癥又稱Poncet綜合征、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，是由結(jié)核毒素介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，青壯年女性多見(jiàn)，男、女之比為1∶2.57。其主要表現(xiàn)有：（1）結(jié)核中毒癥狀。（2）關(guān)節(jié)變態(tài)反應(yīng)：多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)腔積液，可有游走性關(guān)節(jié)痛，抗風(fēng)濕治療無(wú)效。（3）皮膚變態(tài)反應(yīng)：先出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，后演變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性紅斑，好發(fā)于小腿，反復(fù)出現(xiàn)，是本病最常見(jiàn)的皮損。（4）黏膜變態(tài)反應(yīng)：口腔黏膜潰瘍，男女生殖器黏膜潰瘍，頑固不愈。（5）眼變態(tài)反應(yīng)：皰疹性角膜結(jié)膜炎多見(jiàn)。（6）心臟變態(tài)反應(yīng)：心悸，心電圖ST-T改變，P-R間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)速，心律不齊，但不侵犯心內(nèi)膜與心瓣膜。有以上變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)的患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，X線骨關(guān)節(jié)無(wú)骨質(zhì)損害，肺內(nèi)外有結(jié)核病灶，抗結(jié)核治療顯效快，可以確診為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性疾病。

    本例患者為青年女性，有發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，有皮膚、關(guān)節(jié)、口腔黏膜等部位的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)，結(jié)核抗體陽(yáng)性，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，胸部X線片發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，抗結(jié)核治療顯效快，故診斷明確。但該患者在院外多次誤診，主要原因?yàn)閷?duì)該病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)明顯的結(jié)節(jié)性紅斑視而不見(jiàn)，忽視必要的常規(guī)檢查，比如結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線片檢查等。我們體會(huì)：臨床工作中應(yīng)該提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)能力，掌握關(guān)節(jié)、皮膚等部位受損與結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)臨床上始終未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶的“風(fēng)濕病”，經(jīng)足量抗風(fēng)濕治療半個(gè)月以上無(wú)效者，應(yīng)常規(guī)作結(jié)核菌素試驗(yàn)，以免延誤診斷、治療。