四川攀枝花市醫療保障局曝光了29起DRG付費方式下違規典型案例。

案例一

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院在收取“動(dòng)脈內壓力檢測”時(shí)同時(shí)收取“動(dòng)脈內高壓注射”，屬分解收費，涉及違規金額75732.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用75732.00元；2.繳納違約金75732.00元；3.責令限期整改。

案例二

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院行“腹腔鏡下腹膜后病損切除術(shù)”，使用“頭孢哌酮舒巴坦”6天，超出圍手術(shù)期抗菌藥物使用，屬過(guò)度診療，涉及違規金額20398元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用20398.00元；2.繳納違約金40796.00元；3.責令限期整改。

案例三

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院將“頭孢西丁”超圍手術(shù)期抗感染用藥，屬過(guò)度診療，涉及違規金額1326.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用1326.00元；2.繳納違約金2652.00元；3.責令限期整改。

案例四

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院在行“髖關(guān)節翻修術(shù)”時(shí)同時(shí)收取“髖臼造蓋成形術(shù)”，屬分解收費，涉及違規金額2824.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用2824.00元；2.繳納違約金2824.00元；3.責令限期整改。

案例五

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院在行“腎部分切除術(shù)”時(shí)同時(shí)收取“腎破裂修補術(shù)”，屬分解收費，涉及違規金額669.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用669.00元；2.繳納違約金669.00元；3.責令限期整改。

案例六

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院收費“腹股溝疝修補術(shù)”,該收費項目無(wú)相關(guān)記錄，屬虛記費用，涉及違規金額372.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用372.00元；2.繳納違約金372.00元；3.責令限期整改。

案例七

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院行“左手掌部、手背血管瘤+組織筋膜瓣皮瓣成形術(shù)”，收取“顯微鏡下幕上深部腫物切除術(shù)”和“筋膜組織瓣移植術(shù)”，屬套項收費，涉及違規金額5058.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用5058.00元；2.繳納違約金5058.00元；3.責令限期整改。

案例八

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院行“腦動(dòng)脈造影術(shù)”，又收取“經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)”，屬重復收費，涉及違規金額4806.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用4806.00元；2.繳納違約金4806.00元；3.責令限期整改。

案例九

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院行“髖關(guān)節翻修術(shù)”時(shí)同時(shí)收取“髖臼造蓋成形術(shù)”，屬分解收費，涉及違規金額777.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用777.00元；2.繳納違約金777.00元；3.責令限期整改。

案例十

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院收取“動(dòng)脈內壓力檢測”同時(shí)收取“動(dòng)脈內高壓注射”，屬分解收費，涉及違規金額496.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用496.00元；2.繳納違約金496.00元；3.責令限期整改。

案例十一

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院行“椎旁神經(jīng)連續阻滯麻醉”，收取“周?chē)窠?jīng)嵌壓松解術(shù)”，屬套項收費，涉及違規金額806.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用806.00元；2.繳納違約金806.00元；3.責令限期整改。

案例十二

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院無(wú)指征使用“注射用奧美拉唑鈉”，屬超醫保限定范圍用藥，涉及違規金額154.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用154.00元；2.繳納違約金308.00元；3.責令限期整改。

案例十三

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院收取“動(dòng)脈內壓力檢測”同時(shí)收取“動(dòng)脈內高壓注射”，屬分解收費，涉及違規金額16640.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用16640.00元；2.繳納違約金16640.00元；3.責令限期整改。

案例十四

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院套項收費癰清創(chuàng )引流術(shù)240次，涉及違規金額7200.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用7200.00元；2.繳納違約金7200.00元；3.責令限期整改。

案例十五

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費特病單議病例評審，發(fā)現該院套項收費“主動(dòng)脈縮窄血管移植物置換矯治術(shù)”，涉及違規金額2852.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用2852.00元；2.繳納違約金2852.00元；3.責令限期整改。

案例十六

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院使用“注射用頭孢哌酮鈉”超圍手術(shù)期抗菌藥物標準，屬過(guò)度診療，涉及違規金額360.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額360.00元。

案例十七

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院使用“人血白蛋白”，超適應癥使用，涉及違規金額780.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額780.00元。

案例十八

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院行“慢性硬腦膜下血腫鉆孔術(shù)”，同時(shí)收取“硬腦膜下血腫清除術(shù)”，屬重復收費，涉及違規金額1389.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額1389.00元。

案例十九

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院同時(shí)使用“注射用艾司奧美拉唑鈉”及“注射用泮托拉唑鈉”，屬過(guò)度診療，涉及違規金額4992.74元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額4992.74元。

案例二十

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院收取“胸腰椎骨折切開(kāi)復位內固定術(shù)”，多記0.3次，屬虛記費用，涉及違規金額1773.20元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額1773.20元。

案例二十一

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院使用“注射用艾司奧美拉唑”，屬超醫保藥品目錄限制范圍用藥，涉及違規金額127.65元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額127.65元。

案例二十二

攀枝花市某二甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院收取“腰椎滑脫椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)”，多記費1.36次，屬于虛記費用，涉及違規金額2768.40元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額2768.40元。

案例二十三

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院分解住院，涉及違規金額29715.28元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額29715.28元。

案例二十四

攀枝花市某三乙醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院存在低指征收治住院，涉及違規金額2003.09元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額2003.09元。

案例二十五

攀枝花市某三甲醫院分院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現該院存在分解住院，涉及違規金額11962.06元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額11962.06元。

案例二十六

攀枝花市某二甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2021年DRG付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現9份病例因違規收取“重癥監護費”致DRG入組錯誤，屬高套點(diǎn)數，涉及違規金額99030.12元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額99030.12元。

案例二十七

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展2022年醫療保險特殊藥品認定等醫保政策執行專(zhuān)項檢查，發(fā)現該院存在違反中醫療效價(jià)值DRG付費入院標準，涉及違規金額64215.47元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額64215.47元。

案例二十八

攀枝花市某二甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)開(kāi)展基本醫療保險特殊藥品認定等醫保政策執行專(zhuān)項檢查，發(fā)現該院存在違反中醫療效價(jià)值DRG付費入院標準，涉及違規金額62540.28元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市基本醫療保險病組點(diǎn)數法付費實(shí)施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99號）作出處理如下：在2021年DRG年度清算中不予撥付違規金額62540.28元。

案例二十九

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經(jīng)舉報投訴問(wèn)題移交的線(xiàn)索核查，發(fā)現該院存在重復收取“胃十二指腸鏡檢查”和“結腸鏡檢查”費用，涉及違規金額320.00元。針對此項違規行為，市醫保部門(mén)依據《攀枝花市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議（2022版）》作出處理如下：1.追回違規費用320.00元；2.繳納違約金320.00元；3.責令限期整改。

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