腎臟，這個(gè)人體必不可少的器官，執行著(zhù)清除代謝廢物和過(guò)量水分的功能，同時(shí)也調節血壓、電解質(zhì)平衡和紅細胞生成。當腎臟的結構或功能受到威脅時(shí)，如在局部腎切除術(shù)（PN）這種治療腎臟腫瘤的手術(shù)中，它的功能可能會(huì )受到嚴重影響，導致急性腎損傷（AKI）。AKI不僅增加了患者的短期病死率，還可能導致長(cháng)期健康問(wèn)題。因此，了解和預測PN術(shù)后AKI的風(fēng)險因素變得至關(guān)重要。

最近的一項研究[1]，聚焦于這一領(lǐng)域，提供了關(guān)于術(shù)后AKI風(fēng)險因素的新見(jiàn)解，特別是局部腎切除術(shù)中的缺血時(shí)間如何影響術(shù)后腎臟健康的風(fēng)險。本文將深入探討該研究的發(fā)現，并討論其對腎臟疾病治療和管理的潛在影響。

二、研究背景與目的

該研究之所以顯得尤為重要，是因為局部腎切除術(shù)作為保留腎臟功能的首選治療方式，在臨床實(shí)踐中廣泛應用于早期腎臟腫瘤患者。然而，PN術(shù)中不可避免地會(huì )出現一段時(shí)間的腎臟缺血，即腎臟血液供應的暫時(shí)中斷。雖然這一過(guò)程對于減少術(shù)中出血和提高腫瘤切除的準確性至關(guān)重要，但缺血時(shí)間的長(cháng)短卻與術(shù)后AKI的風(fēng)險密切相關(guān)。AKI作為一個(gè)可能導致慢性腎病甚至終末期腎病的危險因素，其在術(shù)后的早期識別和預防變得至關(guān)重要。

為了深入探究這一現象，研究者們設計了一項前瞻性多中心研究，旨在評估PN術(shù)中缺血時(shí)間與AKI之間的關(guān)系，并嘗試確定哪些患者更可能在手術(shù)后發(fā)展AKI。通過(guò)這項研究，醫生們希望能夠更好地預測和管理術(shù)后AKI，從而改善患者的治療結果。

三、研究設計與方法

該研究收集了944名接受PN治療cT1腎臟腫瘤的患者的數據，并對他們進(jìn)行了長(cháng)期的跟蹤。研究者特別關(guān)注術(shù)后出現AKI的235名患者，并對比了有無(wú)AKI的患者的多種臨床參數。其中最引人注目的是腎臟的缺血時(shí)間，以及這一變量如何與患者的基線(xiàn)特征和手術(shù)細節相互作用，最終影響AKI的發(fā)生率。

研究者利用分類(lèi)與回歸樹(shù)（CART）分析對患者的AKI風(fēng)險進(jìn)行了分層，將患者分為高風(fēng)險和低風(fēng)險兩組。這種方法的優(yōu)勢在于它能夠考慮多個(gè)風(fēng)險因素的交互作用，并提供一個(gè)個(gè)性化的風(fēng)險評估。

四、研究結果的深入解讀與分析

1、腎部分切術(shù)后有無(wú)AKI分組患者臨床特征基線(xiàn)情況

圖1表格列出了接受夾持型局部腎切除術(shù)治療T1腎臟腫瘤的944名患者的描述性特征，并將他們根據術(shù)后是否出現AKI分為兩組。具體分析如下：

- 年齡：平均年齡在AKI組稍高，這表明年齡可能與AKI風(fēng)險有關(guān)。

- BMI（體質(zhì)指數）：兩組的BMI中位數相似。

- 性別：AKI組中男性比例較高（71% vs. 61%），這可能表明男性在這項手術(shù)后更容易發(fā)展成AKI。

- 基線(xiàn)腎小球濾過(guò)率（eGFR）：兩組的eGFR中位數接近，表明術(shù)前腎功能不是AKI發(fā)生的顯著(zhù)預測因子。

- 高血壓和糖尿病：這兩個(gè)組中高血壓和糖尿病的比例相近，表明這些條件可能不是AKI發(fā)生的關(guān)鍵影響因素。

- Charlson Comorbidity Index：較高的共病指數在AKI組更常見(jiàn)，盡管統計上未達到顯著(zhù)差異（p = 0.068）。

- ECOG評分：評估患者日常活動(dòng)能力的ECOG評分在兩組間沒(méi)有顯著(zhù)差異。

- ASA評分：美國麻醉師學(xué)會(huì )（ASA）評分顯示，兩組患者的手術(shù)風(fēng)險類(lèi)似。

- 腫瘤側別：腫瘤側別（左側或右側）在兩組間沒(méi)有顯著(zhù)差異。

- 臨床T階段：T1b階段的腫瘤在AKI組更常見(jiàn)，這可能表明腫瘤階段與AKI風(fēng)險有關(guān)。

- PADUA評分：一個(gè)評估腫瘤解剖位置及復雜性的評分，顯示高PADUA評分與AKI風(fēng)險顯著(zhù)相關(guān)。

- 手術(shù)方式：開(kāi)放手術(shù)在AKI組中更常見(jiàn)，這可能表明手術(shù)方式是AKI風(fēng)險的一個(gè)影響因素。

缺血時(shí)間：AKI組的缺血時(shí)間中位數顯著(zhù)長(cháng)于無(wú)AKI組，這強烈表明缺血時(shí)間與AKI風(fēng)險增加有關(guān)。

總的來(lái)說(shuō)，這張表格展示的數據表明，年齡、性別、腫瘤階段、PADUA評分、手術(shù)方式和缺血時(shí)間是與AKI風(fēng)險增加相關(guān)的因素。這些因素的識別對于評估患者術(shù)后AKI風(fēng)險、優(yōu)化手術(shù)方案和提高患者護理質(zhì)量至關(guān)重要。

圖1

2、腎部分切術(shù)后誘發(fā)AKI的相關(guān)因素

圖2表格展示了在920名接受T1腎臟腫瘤部分腎切除術(shù)患者中，多變量邏輯回歸分析用于預測術(shù)后AKI的結果。以下是對該表格的解讀：

- 年齡：Odds ratio（OR）為1.03，95%置信區間（CI）為1.02至1.05，p值<0.0001。這意味著(zhù)年齡的每增加一年，AKI的風(fēng)險平均增加3%。年齡是一個(gè)顯著(zhù)的風(fēng)險因素。

- 臨床T階段：T1b相比T1a（參考組），OR為1.88，95% CI為1.35至2.62，p值為0.0002。這表明T1b階段的腫瘤比T1a階段的風(fēng)險高88%。

- PADUA評分：PADUA評分每增加一點(diǎn)，AKI的風(fēng)險增加20%，OR為1.20，95% CI為1.05至1.37，p值為0.007。PADUA評分是評估腫瘤解剖特點(diǎn)和手術(shù)難度的一個(gè)工具，這個(gè)結果表明評分越高，AKI風(fēng)險越大。

- 術(shù)前腎小球濾過(guò)率（eGFR）：術(shù)前估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）越高，AKI的風(fēng)險越高，OR為1.02，95% CI為1.01至1.03，p值為0.003。這意味著(zhù)腎功能越好，AKI的風(fēng)險略微增加。這似乎是一個(gè)非直觀(guān)的結果，可能的原因是：如果患者術(shù)前腎功能很好，那么相對的腎功能下降（即使是絕對數值不大）可能更容易達到AKI的診斷標準。例如，一個(gè)健康的腎臟可能會(huì )在腎臟被損傷時(shí)表現出相對較大的肌酐水平變化，而那些已經(jīng)有損傷的腎臟則不會(huì )表現出這樣顯著(zhù)的變化。

- 手術(shù)方式：與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的OR為0.47，95% CI為0.26至0.84，p值為0.011；機器人輔助手術(shù)的OR為0.39，95% CI為0.25至0.60，p值<0.0001。這表示與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助手術(shù)分別降低了53%和61%的AKI風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，顯著(zhù)降低了AKI的風(fēng)險。這一結果可能由以下幾個(gè)因素導致：①較小的切口和更精細的操作可能導致的組織損傷更少；②減少組織創(chuàng )傷能夠減輕炎癥反應，從而可能減少術(shù)后腎臟的應激。③缺血時(shí)間的縮短：使用機器人輔助和腹腔鏡手術(shù)可能縮短了腎臟的缺血時(shí)間。技術(shù)先進(jìn)的設備和精準的操控可以使得手術(shù)過(guò)程更加迅速和精確，從而縮短血流阻斷的時(shí)間。④出血量的減少：這些手術(shù)方法可能與更少的出血量相關(guān)，因此減少了術(shù)后腎功能不全的風(fēng)險。

綜上所述，這些統計數據顯著(zhù)地指出了與術(shù)后AKI風(fēng)險增加相關(guān)的多個(gè)因素，包括年齡、腫瘤階段、PADUA評分和術(shù)前腎功能。此外，手術(shù)方式也是一個(gè)重要因素，其中腹腔鏡和機器人輔助手術(shù)似乎比開(kāi)放手術(shù)有更低的AKI風(fēng)險。這些發(fā)現可以幫助醫生在術(shù)前評估AKI的風(fēng)險，并在可能的情況下選擇更低風(fēng)險的手術(shù)方法。

圖2

3、根據術(shù)前AKI風(fēng)險分層，AKI與缺血時(shí)間之間的關(guān)系

圖3展示的是術(shù)中缺血時(shí)間與術(shù)后AKI發(fā)生率之間的關(guān)系，并根據術(shù)前AKI風(fēng)險進(jìn)行了分層。具體解讀如下：

- 紅線(xiàn)：代表術(shù)前AKI風(fēng)險大于40%的患者群體。這條線(xiàn)顯示了隨著(zhù)缺血時(shí)間的增加，觀(guān)察到的AKI發(fā)生率明顯升高。特別是在缺血時(shí)間超過(guò)大約25分鐘后，AKI的概率急劇上升，接近100%。

- 虛線(xiàn)：代表術(shù)前AKI風(fēng)險小于或等于40%的患者群體。對于這個(gè)群體，缺血時(shí)間與AKI發(fā)生率的關(guān)系相對平緩。即使在缺血時(shí)間超過(guò)25分鐘時(shí)，AKI的發(fā)生率也遠低于高風(fēng)險患者群體。

總的來(lái)說(shuō)，對于高風(fēng)險患者，缺血時(shí)間對AKI的影響更大。這意味著(zhù)在考慮延長(cháng)缺血時(shí)間時(shí)，術(shù)前評估AKI風(fēng)險是非常重要的。似乎存在某個(gè)缺血時(shí)間的閾值，在這個(gè)點(diǎn)后AKI風(fēng)險增加顯著(zhù)。對于高風(fēng)險患者，這個(gè)閾值可能在20分鐘左右，而對于低風(fēng)險患者可能會(huì )更長(cháng)。圖中數據強調了個(gè)體化醫療的重要性，即在手術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險評估可以幫助預測術(shù)后AKI的風(fēng)險，并指導手術(shù)決策。例如，對于術(shù)前被評估為高風(fēng)險的患者，可能需要采取更加激進(jìn)的風(fēng)險管理策略，比如選擇使用更先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，或實(shí)施額外的腎臟保護措施。

圖3

五、該研究的臨床應用價(jià)值

該研究為泌尿外科醫生提供了重要的實(shí)證依據，有助于提高腎部分切除術(shù)的安全性和效果，減少AKI的風(fēng)險，并為患者提供更加個(gè)性化和優(yōu)化的治療方案。

1、術(shù)前風(fēng)險評估：通過(guò)識別與術(shù)后AKI風(fēng)險相關(guān)的因素，如年齡、腫瘤特征（T階段和PADUA評分）、術(shù)前腎小球濾過(guò)率（eGFR），以及手術(shù)方式，該研究提供了一個(gè)更全面的術(shù)前評估框架。醫生可以利用這些信息來(lái)評估患者進(jìn)行局部腎切除術(shù)的AKI風(fēng)險，并據此制定個(gè)性化的治療計劃，可能包括選擇最佳的手術(shù)方式和準備相應的腎臟保護措施。

2、手術(shù)策略?xún)?yōu)化：研究發(fā)現，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡和機器人輔助手術(shù)有更低的AKI風(fēng)險。這一發(fā)現支持微創(chuàng )手術(shù)在適當的患者中的應用，并可能鼓勵更廣泛地采用這些技術(shù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

3、缺血時(shí)間管理：研究明確指出了缺血時(shí)間與AKI風(fēng)險之間的關(guān)系，并揭示了缺血時(shí)間在高風(fēng)險患者中對AKI的影響更為顯著(zhù)。這強調了術(shù)中缺血時(shí)間管理的重要性，特別是在被評估為高AKI風(fēng)險的患者中。

4、個(gè)體化治療：通過(guò)CART分析對患者進(jìn)行高風(fēng)險和低風(fēng)險分層，該研究為個(gè)體化治療提供了科學(xué)依據。不同風(fēng)險水平的患者可能需要不同的監測和管理策略，以最小化術(shù)后AKI的風(fēng)險。

5、術(shù)后監測和管理：該研究還提示了術(shù)后監測的重要性，對于高風(fēng)險患者，密切監測其腎功能的變化，及時(shí)發(fā)現和處理AKI，可能有助于改善長(cháng)期腎臟健康和整體預后。

六、結論

本研究深入探討了局部腎切除術(shù)中缺血時(shí)間與術(shù)后AKI之間的關(guān)系。研究發(fā)現，年齡、腫瘤特征、術(shù)前估算腎小球濾過(guò)率（eGFR），以及手術(shù)方式均與AKI風(fēng)險顯著(zhù)相關(guān)，且微創(chuàng )手術(shù)方式在減少AKI風(fēng)險方面表現出明顯優(yōu)勢。這些發(fā)現對于指導臨床實(shí)踐、改善患者預后、并推動(dòng)個(gè)性化治療計劃的制定具有重要價(jià)值。

盡管如此，該研究也存在一些局限性。首先，其回顧性設計可能導致了患者選擇偏差和信息偏差。其次，由于研究采用的是多中心數據，不同中心之間的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理的差異可能會(huì )影響結果的一致性。此外，研究沒(méi)有詳細考慮患者術(shù)前共病情況和生活習慣等潛在影響因素，這些因素可能會(huì )對AKI風(fēng)險產(chǎn)生影響。最后，缺乏長(cháng)期隨訪(fǎng)數據限制了我們對術(shù)后AKI對慢性腎病和長(cháng)期生存影響的理解。

未來(lái)的研究應該著(zhù)重于克服這些局限性，例如，進(jìn)行更為細致的前瞻性隊列研究以驗證和細化這些初步發(fā)現。同時(shí)，未來(lái)研究應當更全面地收集數據，以包括患者的生活方式、營(yíng)養狀況和遺傳背景等變量。進(jìn)一步的研究還應當探索不同腎臟保護策略的有效性，以及這些策略如何在不同風(fēng)險群體中的應用。此外，長(cháng)期隨訪(fǎng)研究對于評估AKI對患者長(cháng)期健康影響至關(guān)重要，這有助于我們更好地理解和改善腎部分切除術(shù)的長(cháng)期治療效果。通過(guò)這些努力，我們可以期待未來(lái)會(huì )有更多針對性的預防措施和治療策略的出現，以?xún)?yōu)化患者的術(shù)后恢復和長(cháng)期腎功能。

參考文獻：

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