結合2例病例（頭痛數天后偏盲，使用甘露醇后頭痛減輕，MRI示左側靜脈竇內血栓形成；產(chǎn)后出現頭痛、右側肢體麻木，1周后癥狀消失，分析為產(chǎn)后腦血管痙攣），北京天壇醫院杜萬(wàn)良醫生指出，腦梗死伴隨嚴重頭痛時(shí)須考慮特殊病因，不能忽視這一癥狀。對這一問(wèn)題，其他臨床醫生怎么說(shuō)？
 

    復旦大學(xué)附屬華山醫院神經(jīng)內科程忻醫師復旦大學(xué)附屬華山醫院神經(jīng)內科程忻醫師：頭痛不是腦梗死的特異性癥狀。對于急性或亞急性起病的劇烈頭痛，臨床醫生更多會(huì )首先考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈竇血栓形成、頸動(dòng)脈夾層、自發(fā)性低顱壓、可逆性腦血管收縮綜合征等。

    對于以頭痛起病、伴突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損的中青年患者，須注意除外其他腦血管病。我們曾遇到過(guò)以下這樣1例患者。45歲男性，既往有吸煙史，下午起出現頭痛，于20:30至急診就診。患者無(wú)異常體征，查頭顱CT陰性，自述頭痛減輕。21:30時(shí)患者突發(fā)右側肢體偏癱，四肢肌力3級，懷疑急性卒中。21:43時(shí)復查CT未見(jiàn)異常，除外溶栓禁忌證后于23:03予以靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）治療。溶栓后患者肌力漸恢復至5級，未訴明顯異常。次日00:10患者訴頭痛加重，查體發(fā)現右側偏癱加重，肌力小于3級，出現1分鐘左右的意識水平下降伴雙側偏癱，隨后昏迷，心律約150次/分，自主呼吸消失。立即予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，約10分鐘后患者意識轉清，四肢肌力1——2級。溶栓后24小時(shí)復查頭顱MRI提示延髓動(dòng)靜脈畸形伴腦干少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    靜脈溶栓治療是經(jīng)循證醫學(xué)證實(shí)的腦梗死超早期最有效的治療方法，而溶栓藥物的療效有明確的時(shí)間依賴(lài)性。因此，各國指南要求患者到院至溶栓治療時(shí)間應控制在60分鐘以?xún)取＿@就要求臨床醫生能夠在最短的時(shí)間內除外貌似卒中患者，對此類(lèi)患者，多模式影像可提高溶栓治療的安全性。

    微博網(wǎng)友@協(xié)和王含：根據病程經(jīng)過(guò)可考慮可逆性腦血管收縮綜合征（又名Call-Fleming綜合征），須鑒別血管炎。

    微博網(wǎng)友@容止閣：頭痛要嚴肅對待。

    手機用戶(hù)“sunnydays sunnydays6969”:第1例先看發(fā)病機制，第2例先找病因。

    蘇州大學(xué)附屬第二醫院神經(jīng)內科劉春風(fēng)教授蘇州大學(xué)附屬第二醫院神經(jīng)內科劉春風(fēng)教授、、尤壽江醫師尤壽江醫師：在腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中頭痛很常見(jiàn)。同樣，頭痛也是腦梗死的較常見(jiàn)癥狀，約25%——29%的腦梗死患者伴頭痛，但在臨床上往往被其他癥狀掩蓋或被醫生忽視。腦動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓形成引起的腦梗死常伴有頭痛。

    腦梗死引起頭痛的機制尚不明確，可能包括以下幾個(gè)方面：①腦底部血管分布和三叉神經(jīng)分布鄰近，血管損傷后**三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維引起頭痛；②顱內外血管閉塞后繼發(fā)血管擴張，側支循環(huán)開(kāi)放，血管灌注改變；③缺血腦組織或血小板釋放血管活性物質(zhì)（如前列腺素、去甲腎上腺素、一氧化氮等）引起頭痛；④腦梗死后顱內壓力改變使顱內痛敏結構受到牽拉或者變形引起頭痛。

    腦梗死引起的頭痛在臨床上有其自身特點(diǎn)：多發(fā)生在后循環(huán)，血栓形成多于腦栓塞，皮層梗死多于深穿支，靜脈性梗死多于動(dòng)脈。頭痛多見(jiàn)于40歲以下患者，女性多于男性，既往有偏頭痛者更多見(jiàn)，左側半球梗死多于右側，血壓低于120/70mmHg者更易發(fā)生。頭痛性質(zhì)多樣，可表現為緊張性頭痛、偏頭痛、搏動(dòng)性頭痛及擴散性頭痛等，程度可輕可重。惡心、嘔吐、畏光及畏聲是常見(jiàn)伴隨癥狀。頭位改變時(shí)頭痛可加重。通常可持續25小時(shí)。頭痛嚴重度與腦梗死面積無(wú)明顯相關(guān)性，也不影響預后。醫生應了解并重視腦梗死相關(guān)頭痛，尋找可能原因，盡早治療改善預后。