一位66歲的老年男性因氣短和呼吸音粗來急診就診。他過去吸煙，直到三年半前被診斷為慢性阻塞性肺疾病才戒煙，并接受以下藥物治療：吸入倍氯米松（一種糖皮質(zhì)激素）每天四次，每次200微克；吸入溴化異丙托品（英文名為ipratropium bromide；是一種毒蕈堿型膽堿受體拮抗劑）每天四次，每次40微克；吸入沙丁胺醇（一種？2腎上腺素能受體激動劑）每天四次，每次400微克。在過去的兩年中，他的體力活動量受限到爬一段樓梯，而肺部癥狀仍然穩(wěn)定。三個月前，他到社區(qū)健康門診就診時，他提到在爬樓梯時稍有點更喘不過氣，但內(nèi)科主治醫(yī)師并沒有意識到它的重要性。在一個月前的一次隨診中，他訴說更喘不過氣，連爬一段樓梯也十分費勁。他還提到他的聲音正在變得嘶啞：早在兩個月前，他就已經(jīng)注意到，但上次就診時沒有提及。主治醫(yī)師把聲嘶歸結(jié)于由于吸入類固醇治療引起的喉肌肌病，建議通過儲霧罐（氣霧室）使用吸入劑。

    這一次，該患者被發(fā)現(xiàn)有中度呼吸窘迫，呼吸時伴有明顯的喉鳴，靜息時血壓為150/90毫米汞柱，脈率為每分鐘94次，呼吸每分鐘24次，呼吸室內(nèi)空氣時脈搏血氧飽和度為91％。肺部聽診時顯示在喘鳴的背景上從喉部傳來異常呼吸音。當正在安排入院時，他發(fā)展為嚴重的氣道阻塞，很快衰竭。所有的搶救措施都未能奏效，尸檢發(fā)現(xiàn)一個侵犯右杓會厭皺襞的腫瘤。

    1.從這個病例中能吸取什么教訓？

    事后來看，從這個病例中能吸取很多教訓以避免將來犯同樣的錯誤。在處理這個患者的時候，主要有幾個錯過的機會：

    o 第一個是3個月前的就診。那一次，患者訴說爬樓梯時喘息加重。此時應(yīng)該進行喘息加重的鑒別診斷，以指導(dǎo)對該患者的詢問和檢查。該患者喘息加重的常見原因包括：

    § 病情的自然進展。

    § 肺部的雙重感染。

    § 心源性呼吸困難。

    § 其他原因所致的氣道阻塞。

    § 代謝作用需要量增加。

    通過排除上述原因，氣道阻塞加重的新原因在此時就應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)。

    o 第二次錯過的機會是在一個月前，患者明確地自訴聲嘶這一新癥狀時。聲嘶提示聲門入口周圍的病變，吸入類固醇所致的喉肌肌病只是其中一種可能的解釋。從這個病人來看，其他可能的原因包括感染或炎癥、腫瘤和喉返神經(jīng)麻痹：所有的這些均需要進一步檢查。

    2.吸入類固醇所致的聲嘶是由什么引起的？

    據(jù)報道，使用吸入類固醇的患者中，有高達50％的人發(fā)生聲嘶。三種獨立的因素會導(dǎo)致聲音改變：

    o 白色念珠菌咽喉炎。

    o 喉肌的類固醇肌病。

    o 推進劑和潤滑劑所致的喉炎。