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陳功教授


問：腸癌肝轉移全身化療聯(lián)合肝射頻消融治療，如何選擇射頻消融的時機，先化療兩周期序貫射頻還是化療同時射頻。


陳功教授：這個問題跟手術時機的選擇是一樣的。首先要確定化療后局部灶的情況，只要局部灶達到了消融適應癥的標準了，理論上也就到了進行消融的時機了。消融與手術的區(qū)別在于，手術聯(lián)合化療往往毒性反應更大，更需要關注安全性，因此往往要停用化療2-3周。如果化療方案中含有貝伐單抗，則停藥時間可能更久。而由于射頻消融的微創(chuàng)性，毒性反應和安全性較好，因此完全可以今天停用化療明天就做消融，或者今天做完消融明天就去化療。所以我認為時機并不需要特別關注，只要從腫瘤學的角度，比如腫瘤體積方面，達到了可以完全消融的標準；在適應征方面，全身控制已經較好，不會發(fā)生其他病灶時，就可以做消融了。
    陳功教授

    問：術前新輔助放化療的適應癥該如何把握，能否結合歐洲及美國的指南分析一下。

    陳功教授：如果從指南的角度來講，我個人覺得目前NCCN指南推薦就是局部進展期的直腸癌都應該這么做。局部進展期的定義就是T分期是T3或者T3以上，或者N分期有淋巴結陽性，也就是說在臨床分期里面是Ⅱ期或者Ⅲ期的病人都應該去做。目前大家覺得這個適應癥就太寬泛了，不夠個體化。

    最近有一些改觀，比如說ESMO2013年的指南就說的比較人性化，對高位的直腸癌，比如在10到15公分或者10公分以上的直腸癌，如果只是一個T3A哪怕是T3B,或者是N1A或者N1C這些病人，由于位置相對比較高，單純通過手術已經能夠做到比較明顯的R0,所以病人不一定要做同步放化療。反過來如果是比較低位的，比如說五公分以下的直腸癌，可能有些是前壁的，我們知道直腸后方到了腹膜返折以下以后，基本上系膜是在后方，在直腸前壁是沒有系膜或者系膜非常小，這個時候腫瘤一旦穿透基層很快就會影響到隔壁的臟器，比如說前列腺，比如說**后壁。所以在ESMO2013年的指南里面就提出來，對于很低位的直腸癌，尤其是前壁的，有時候哪怕是T2,比較深的T2都有可能要做放化療。

    所以術前新輔助放化療的適應癥向兩個極端發(fā)展，越低位的放化療的適應癥會放的越寬、做的越多，越高位的現在就是收的越緊做放化療的就會越來越少，所以我覺得要結合腫瘤的部位跟T分期，還有最主要是看環(huán)切緣。一般環(huán)切緣越容易受到威脅的，可能越要做同步放化療，如果環(huán)切緣越多的哪怕分期稍微晚一點，只要能夠做到很好的環(huán)切緣，我們都不一定需要做同步放化療。