背 景

    2007 ACC/AHA指南推薦具有冠狀動脈疾病（CAD）風(fēng)險或患CAD的患者血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mm Hg。2015年更新指南推薦：年齡＞80歲患者的血壓控制目標(biāo)為＜150/90 mm Hg，CAD、急性冠脈綜合征（ACS）和心衰患者為＜140/90 mm Hg，某些CAD、心肌梗死或卒中患者為＜130/80 mm Hg。

    從＜130/80 mmHg到＜140/90 mmHg

    基于隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）數(shù)據(jù)，當(dāng)前沒有關(guān)于血壓目標(biāo)的I類推薦。2007指南引用了CAMELOT試驗(yàn)超聲亞組分析數(shù)據(jù)，推薦目標(biāo)為＜130/80 mm Hg。該亞組分析納入的主要是血壓正常的CAD患者，隨機(jī)給予氨氯地平、依那普利或安慰劑治療2年，發(fā)現(xiàn)收縮壓在＜120mmHg時冠脈粥樣硬化體積減小，但在120-140mmHg時體積無變化。

    自2007年之后，一項(xiàng)一級預(yù)防RCT和一項(xiàng)二級預(yù)防RCT沒有發(fā)現(xiàn)更低的血壓目標(biāo)能夠使復(fù)合心血管事件顯著減少。

    ACCORD試驗(yàn)將4,733名2型糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，一組為強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)＜120mmHg），另一組為標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)＜140mmHg）。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死、卒中或心血管死亡，兩組無顯著差異。二次分析顯示，強(qiáng)化降壓組只有卒中風(fēng)險顯著降低了。而強(qiáng)化降壓導(dǎo)致不良事件增加，包括低血壓、心動過緩、高鉀血癥和血肌酐水平升高。

    SPS3試驗(yàn)將3,020例近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)＜130mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)＜130-149mmHg）。結(jié)果顯示，兩組主要終點(diǎn)（所有卒中）和次要終點(diǎn)（心梗、血管事件住院或死亡）無顯著差異。目標(biāo)收縮壓＜130mmHg可顯著降低腦出血風(fēng)險，但其他類型的卒中風(fēng)險未降低。兩組不良事件無顯著差異，但沒有報告腎臟不良事件。

    ACCORD試驗(yàn)和SPS3試驗(yàn)的事件發(fā)生率均低于預(yù)期，兩個試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓顯著降低心肌梗死或心血管死亡風(fēng)險；兩個試驗(yàn)種為了達(dá)到強(qiáng)化降壓目標(biāo)，患者要多服用0.6（SPS3）或1.1（ACCORD）個藥物。前者發(fā)現(xiàn)所有卒中發(fā)生減少，但后者未發(fā)現(xiàn)，可能是由于前者強(qiáng)化降壓組的血壓降得更低（ACCORD 119 mm Hg；SPS3 127 mm Hg）。

    可能糖尿病或既往有腔梗病史的患者基線風(fēng)險與無糖尿病或腔梗史但有其他心血管危險因素者不同。SPRINT試驗(yàn)是由NIH資助的研究，目前正在進(jìn)行中，擬納入9,361無糖尿病或腔梗史的患者，和ACCORD試驗(yàn)一樣分為強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組；其結(jié)果預(yù)計在未來幾年內(nèi)公布。

    血壓目標(biāo)：一個數(shù)值是否適用于大多數(shù)患者？

    直立性低血壓（OH）是為特定患者確定降壓目標(biāo)值需考慮的重要決定性因素。CAPP試驗(yàn)對無OH、收縮壓OH、舒張壓OH和聯(lián)合OH（收縮壓和舒張壓均降低）患者進(jìn)行了比較。在調(diào)整風(fēng)險因素后發(fā)現(xiàn)，收縮壓OH和聯(lián)合OH患者與無OH患者相比卒中風(fēng)險增加（HR分別為1.48和1.53）；舒張壓OH患者與無OH患者相比心梗風(fēng)險增加（HR 2.04）。

    未來，個體化醫(yī)療和基因組學(xué)的進(jìn)步可能允許基于心血管表型、采用診室/家庭/24小時血壓進(jìn)行治療決策。例如，血壓嚴(yán)重升高患者的基線心血管風(fēng)險高于血壓中度升高的患者；舒張壓升高的患者與單純收縮期高血壓患者和收縮期-舒張期高血壓患者相比，其心血管風(fēng)險是不同的。生理血壓模式也可預(yù)測不同的心血管風(fēng)險，非杓型血壓、清晨高血壓和超杓型血壓與杓型血壓相比風(fēng)險更高。年齡也扮演了重要的角色。老年患者因動脈硬化更有可能出現(xiàn)單純收縮期高血壓、舒張壓較低以及直立性低血壓。

    不同的患者，不同的降壓目標(biāo)

    在缺乏I類推薦的情況下，應(yīng)該采取以下謹(jǐn)慎的策略：

    A. 年齡＜80歲的CAD患者，首個血壓目標(biāo)為＜140/90 mm Hg。

    B. 對于能夠耐受＜130/80 mm Hg目標(biāo)值的CAD患者，應(yīng)繼續(xù)當(dāng)前的治療。

    C. 對于能夠耐受＜140/90 mm Hg目標(biāo)值且無OH的CAD患者，或腎功能或冠脈缺血惡化，可考慮將血壓降到＜130/80 mm Hg。

    D. 對于有出血性卒中既往史或家族史的CAD患者，考慮將血壓降到＜130/80 mm Hg。

    E. 對于CAD特別是心血管風(fēng)險較高者，考慮進(jìn)行24小時血壓監(jiān)測以評估血壓晝夜節(jié)律模式。

    F. 對于合并OH或年齡＞80歲的CAD患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)該更高一些。

    G. 對于脈壓差較大和/或舒張壓較低（＜70 mm Hg）的CAD患者，由于J型曲線的問題應(yīng)謹(jǐn)慎地降壓。

    結(jié) 論

    最新ACC/AHA指南推薦多數(shù)CAD患者血壓目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，但由于缺乏來自RCT的I類證據(jù)，指南提供了更多的目標(biāo)值，根據(jù)每個患者的血壓表型、個人和家族史及并發(fā)癥情況，靈活選擇。應(yīng)對OH風(fēng)險進(jìn)行評估，因?yàn)镺H是***的心血管事件危險因素。未來的研究方向應(yīng)該評估個體化的血壓目標(biāo)，除了特定的血壓表型和合并疾病還應(yīng)考慮患者的基線心血管風(fēng)險。