心電圖診斷：

竇性心動(dòng)過(guò)緩

短陣室性心動(dòng)過(guò)速（起源于左心室后上壁）

左心室肥大

ST-T改變

二、知識點(diǎn)：

圖中基礎心律為竇性，頻率55bpm。可見(jiàn)連續11個(gè)出現的寬QRS波群，頻率126～154bpm，V1導聯(lián)起始R波，II導聯(lián)R波峰達峰時(shí)間≥50ms，V1-V6導聯(lián)無(wú)RS波，V1導聯(lián)可見(jiàn)房室分離，JAS評分達5分，故考慮為短陣室性心動(dòng)過(guò)速。胸前導聯(lián)QRS主波向上呈R或Rs型，II、III、aVF主波向上，符合前來(lái)源于左室后上壁的室性心動(dòng)過(guò)速；V5導聯(lián)R波電壓達4.2mv，考慮左心室肥大可能，必要時(shí)心臟超聲檢查；

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現：

1、 一系列連續的室性過(guò)早搏動(dòng)(連續3次或3次以上)，頻率多在100～250bpm，節律可略有不齊；

2、QRS波群畸形、增寬、時(shí)間≥0.12S，T波方向與QRS主波方向相反；

3、P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離；

4、偶可發(fā)生心室?jiàn)Z獲或室性融合波。


室性心動(dòng)過(guò)速按持續時(shí)間分類(lèi)

非持續性室速：每次發(fā)作在30秒終止者。

持續性室速：每次發(fā)作持續≥30秒；或雖然未達30秒，但伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，需立即電復律者。

3、無(wú)休止性室速：室速不間斷發(fā)作，其間可有竇性心律，但大部分時(shí)間為室性心動(dòng)過(guò)速；


附：郭繼鴻提出Jas評分寬QRS這7項標準如下：

(1) V1導聯(lián)起始R波：V1導聯(lián)QRS起始部分必須是單向R波、R≥S的RS或Rsr’大R波。

(2) V1或V2導聯(lián)起始r＞40ms：這條標準僅適用于QRS主波方向向下的心電圖分析，V1導聯(lián)rS起始r波較寬的心電圖。

(3) V1導聯(lián)S波切跡：切跡常位于S波的下降支的中部也可在最低點(diǎn)附近或S波剛開(kāi)始處。

(4) aVR導聯(lián)起始R波：aVR導聯(lián)QRS起始必須是一個(gè)大R波，包括單向R波（無(wú)論是否有切跡）、R≥S的RS波以及Rsr’。這項標準與第一項標準類(lèi)似但應用導聯(lián)不同。

(5) II導聯(lián)R波峰達峰時(shí)間≥50ms：指從II導聯(lián)QRS波開(kāi)始到出現極性變化的時(shí)間

(6) V1-V6導聯(lián)無(wú)RS波：只有V1-V6導聯(lián)出現QS、R、qR、Qr、rSR’、Rsr’或其它QRS波形而無(wú)RS、rS和Rs時(shí)滿(mǎn)足這項標準。

(7) 房室分離：由于其特異性高，這項標準為2分

這種室速評分方法滿(mǎn)分為8分，可明確診斷大多數患者的室速，相比于其它心電圖方法有更高的診斷準確性，評分超過(guò)3分可以確診室速，評分超過(guò)1分可考慮室性心動(dòng)過(guò)速，評分為0考慮室上性心動(dòng)過(guò)速。最后這種評分系統鑒別預激性心動(dòng)過(guò)速與室速顯著(zhù)優(yōu)于Brugada法和aVR法。

臨床意義：

室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生主要由折返機制和自律性增高的自發(fā)或觸發(fā)機制，以折返機制最為常見(jiàn)；臨床上多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等，屬于臨床心電圖危急值范圍；室性心動(dòng)過(guò)速易引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，并有可能進(jìn)一步引起心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，應盡快在短時(shí)間內控制。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)不同的類(lèi)型其治療方法不盡相同。對于早搏型、雙向型和并行心律型室性心動(dòng)過(guò)速，藥物治療首選利多卡因，室性心動(dòng)過(guò)速終止后以l～4 mg／min靜脈滴注，維持24～72小時(shí)。若利多卡因無(wú)效，可改用心律平70 mg加入5％葡萄糖溶液20ml內靜脈注射；上述藥物無(wú)效或出現嚴重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，應立即同步直流電擊復律，常用的電能為100～150 J。但由洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速不宜電復律，可用苯妥英鈉靜脈注射及用氯化鉀1～2 g加入5％葡萄糖溶液250～500ml內靜脈滴注。對于扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速，目前認為首選25％硫酸鎂溶液1～2 g靜脈注射，奏效后繼續以1mg／min靜脈滴注，維持12～48 小時(shí)。上述抗心律失常藥物使用4～6周后，若無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，室性早搏也不多，則可停藥。臨床上也可根據情況，選擇射頻消融或植入ICD治療。

參考文獻：

大衛·H·班尼特著(zhù)；李廣平譯；劉彤譯. Bennett心律失常 臨床解讀和治療實(shí)用指南 第8版[M]. 天津科學(xué)技術(shù)翻譯出版有限公司, 2014.06.

王志敬著(zhù). 心內科診療精粹[M]. 上海：復旦大學(xué)出版社, 2015.07.

盧喜烈主編. 心電學(xué)技術(shù)規范化培訓綱要[M]. 北京：人民軍醫出版社, 2014.12.

楊梅. 臨床醫技講義[M]. 貴陽(yáng)：貴州科技出版社, 2016.09.

郭繼鴻，王志鵬，張海澄，李學(xué)斌主編；王斌，劉元生，溫紹君，楊新春，付研，林運，王晶桐副主編. 臨床實(shí)用心血管病學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)醫學(xué)出版社, 2015.03