病例簡介：

    黃XX,女性，48歲。

    主訴：皮膚黃染1個月，加重伴乏力半月。

    現(xiàn)病史：一個月前無誘因發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，尿色深黃，但無醬油色尿，不發(fā)熱，無腹痛，無食欲減退，未診治，近半個月上述癥狀加重，且出現(xiàn)乏力，病后無體重減輕，大便正常。

    既往史：平素健康，否認肝炎，膽囊炎病史，無家族性黃染病史。近4個月無輸血史及服用藥物史。

    體格檢查：體溫36.4度，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，無貧血。 皮膚蒼黃，呈淺檸檬色，無出血點，無蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大，結膜略蒼白，鞏膜黃染。心肺檢查未見異常，腹平軟，無壓痛，墨菲征陰性，未觸及包塊，肝肋 下示觸及，脾肋下2cm,一度硬，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。無肝臟，雙下肢無浮腫，四肢關節(jié)活動良好。

    輔助檢查：
    血常規(guī)：WBC7.5X10^9/L,N0.73,L0.27,計數(shù)內見有核紅細胞2個，HB86克/L,plt169X10^9/L.網(wǎng)織紅細胞0.08
    尿常規(guī)：尿膽原陽性，膽紅素陰性，含鐵血黃素尿試驗陰性，余正常。肝功能正常，肝炎病毒標志物陰性，STB78umol/L.直接膽紅素3.0umol/L
    腹部超聲：脾大，肝臟，膽囊未見異常。

    討論問題：
    1.如何進行黃疸的鑒別診斷？可能的診斷是什么？
    2.還需要做哪些檢查

    討論

    杏林之春：
    1.患者主要癥狀體征及發(fā)生出血的原因：患者突出的癥狀和體征是黃疸。黃疸是由于血清內膽紅素濃度增高，使鞏膜，皮膚及其他組織被染黃，此時血清膽紅素含量在34umlom/L以上，黃疸按其病因學分類可分類：
    1）溶血性黃疸：凡能引起紅細胞大量破壞，而產生溶血現(xiàn)象的疾病都可以發(fā)生溶血性黃疸其特點為：鞏膜，皮膚多見輕度黃疸，呈淺檸檬色，總膽紅素增高，但以間接膽紅素為主，尿中尿膽原增加，而無膽紅素，同時伴有紅細胞代償性增生表現(xiàn)。
    2）肝細胞性黃疸：因肝臟疾病使肝細胞廣泛損害而引起黃 疸。其特點：皮膚、鞏膜呈淺黃色或深金黃色，血清直接膽紅素和間接膽紅素均增高，尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，血清轉氨酶明顯增高，肝炎病毒標記物常陽性。
    3）膽汁淤積性黃疸：可因膽汁淤積而引起的黃疸
    4）先天性非溶血性黃疸
    2.為確定診斷尚需做的檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)、肝功檢查，腹部B超。骨髓穿刺、冷凝集試驗，滲透脆性試驗。
    3.本病的可能診斷：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血。

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