侵襲性肺曲霉病(IPA)是曲霉菌直接侵犯肺或支氣管引起的肺部感染性疾病，最常見(jiàn)煙曲霉。主要病理改變是呈急性廣泛壞死性出血性肺炎或有肉芽腫，曲霉絲侵入血管，導致壞死性血管炎。

【診斷要點(diǎn)】見(jiàn)三級診斷標準。

1.臨床表現：急性肺炎癥狀(咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血)，抗生素治療無(wú)效。抗生素治療無(wú)效的持續性發(fā)熱、干咳、呼吸困難、咯血

2.輔助檢查：

影像學(xué)表現：（1）急性侵襲性肺曲霉病： CT早期可見(jiàn)暈輪征(磨玻璃樣環(huán)狀陰影環(huán)繞病灶周?chē)?，2-3周出現空氣新月征(原有病灶中出現新月?tīng)畹牡兔芏韧腹鈪^)，后期可形成曲霉球。（2）慢性壞死性肺曲霉病：CT可見(jiàn)上葉和下葉背段肺浸潤性病變或結節影，伴有或不伴有空洞，可見(jiàn)曲霉球。（3）氣道侵襲性肺曲霉病：影像學(xué)提示；①急性氣管-支氣管炎：X線(xiàn)多數正常；②細支氣管炎：HRCT可見(jiàn)小葉中心性結節和“樹(shù)-芽”征；③支氣管肺炎：肺外周細支氣管分布區小片實(shí)變影；④阻塞性支氣管肺曲霉病：曲霉在官腔內呈團塊狀生長(cháng)，好發(fā)于下葉，可有支氣管擴張、大量黏液嵌塞。

微生物檢查：GM試驗陽(yáng)性。

微生物檢查：合格痰標本、支氣管吸取物、BALF或胸腔積液涂片典型形態(tài)為45°分支的有隔菌絲。

【治療要點(diǎn)】

一線(xiàn)治療：首選伏立康唑。

備選治療：卡泊芬凈、兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體。

緩解期用藥：口服伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑，直到臨床或影像學(xué)表現緩解或者穩定。

大咯血時(shí)如有條件可行手術(shù)治療或支氣管動(dòng)脈栓塞。

【藥物處方】

一線(xiàn)治療：

伏立康唑：第一天0.9%氯化鈉/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)靜點(diǎn)12小時(shí)1次；以后0.9%氯化鈉/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑200mg(3mg/kg)靜點(diǎn)12小時(shí)1次。

備選治療：

處方1：卡泊芬凈：第一次負荷量：0.9%氯化鈉 250ml+卡泊芬凈 70mg 靜點(diǎn)(至少1h)。維持量：0.9%氯化鈉 250ml+卡泊芬凈 50mg 靜點(diǎn)(至少1h) 每日1次。

處方2：兩性霉素B：5%葡萄糖7-10ml/kg+兩性霉素B 0.7-1mg/kg靜點(diǎn)每日1次。

處方3：兩性霉素B脂質(zhì)體：5%葡萄糖500-1000ml/kg+兩性霉素B脂質(zhì)體 3-5mg/kg靜點(diǎn)每日1次。

緩解期用藥：

處方1：伏立康唑200mg口服12小時(shí)1次。

處方2：泊沙康唑 400mg 口服每日2次。

處方3：伊曲康唑200-300mg口服每日2次。

【注意事項】

1.一般情況下療程最短為6-12周，臨床情況及影像穩定。免疫功能缺陷者需用藥至免疫功能恢復并且病灶消除。

2.伏立康唑對于CrCl＜50ml/min的患者最好口服，不能靜脈應用，是擔心該藥的溶媒在腎功能不全時(shí)的腎毒性。

3.在伏立康唑或兩性霉素B基礎上聯(lián)合棘白霉素可能獲益。

4.對于已經(jīng)治愈的IPA患者在免疫力低下的情況下重新應用抗真菌治療可以預防感染的復發(fā)。