一、創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）

    行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

    1.臨床表現：
    （1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時(shí)間內可發(fā)展為瀕死狀態(tài)
    （2）意識障礙：傷后多數為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現中間清醒期
    （3）顱內壓增高表現：顱內壓增高癥狀出現較早，嘔吐和躁動(dòng)較常見(jiàn)，生命體征變化明顯（Cushing’s反應）
    （4）腦疝癥狀：出現較快，尤其是特急性創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫，一側瞳孔散大后短時(shí)間內出現對側瞳孔散大，并出現去腦強直、病理性呼吸等癥狀；
    （5）局灶癥狀：較多見(jiàn)，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語(yǔ)。

    2.輔助檢查：
    （1）頭顱CT掃描（含骨窗像）：典型CT表現為顱骨內板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義
    （2）頭顱X線(xiàn)平片：約90%的病例合并有顱骨骨折
    （3）實(shí)驗室檢查：血常規。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

    1.創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開(kāi)顱血腫清創(chuàng )術(shù)：
    （1）臨床有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀；
    （2）幕上血腫＞30ml，顳區血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml；
    （3）患者意識障礙進(jìn)行性加重或出現昏迷者。

    2.需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現的并發(fā)癥；

    3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應當充分告知風(fēng)險，履行簽字手續，并予嚴密觀(guān)察。

    4.對于嚴密觀(guān)察保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象、意識障礙進(jìn)行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統局灶性癥狀，應當立即復查頭顱CT，并重新評價(jià)手術(shù)指征。

    （四）標準住院日為≤14天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。
    2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
    3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。

    （六）術(shù)前準備（入院當天）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規、尿常規，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線(xiàn)平片；
    （4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

    2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：
    （1）頸部CT掃描、X線(xiàn)平片；
    （2）腹部B超，心肺功能評估。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院當天。

    1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫清除術(shù)。
    3.手術(shù)內置物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流系統等。
    4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥物和激素。
    5.輸血：根據手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復≤13天。

    1.必須復查的檢查項目：24小時(shí)之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT了解顱內情況；血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質(zhì)。
    2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線(xiàn)平片或CT，腹部B超。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。
    4.每2-3天手術(shù)切口換藥一次。
    5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線(xiàn)，或根據病情酌情延長(cháng)拆線(xiàn)時(shí)間。

    （十）出院標準。

    1.患者病情穩定，生命體征平穩，無(wú)明顯并發(fā)癥。
    2.體溫正常，各項化驗無(wú)明顯異常，切口愈合良好。
    3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩，經(jīng)評估不能短時(shí)間恢復者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)，導致住院時(shí)間延長(cháng)，費用增加。
    2.術(shù)后切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經(jīng)系統并發(fā)癥，導致住院時(shí)間延長(cháng)，費用增加。
    3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

    二、創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為創(chuàng )傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）

    行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門(mén)診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日     標準住院日：14天

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