臨床思考：慢性咳嗽5年，竟然一直漏診了它
2018-12-12 12:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 患者反復咳嗽伴咳血5年，鑒別診斷一大摞，更有高粘滯血癥，然而，所有診斷中都忽略了這個(gè)疾病，是為什么？
反復咳嗽伴咳血，鑒別診斷一大摞。更有高粘滯血癥，最后診斷是什么？
病例介紹
一、反復咳嗽、痰血，是慢性支氣管炎還是支氣管擴張？
男，43歲，農民，未婚。
主訴：反復咳嗽、咳痰、痰血5年，加重伴下肢浮腫4月。
現病史：患者于5年前受涼后開(kāi)始咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，畏寒，無(wú)寒顫，體溫38.5°C。無(wú)喘息、胸悶、胸痛不適感，病后在當地用藥治療（具體不詳）好轉后，上述癥狀反復發(fā)作，常應受涼后誘發(fā)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嚴重時(shí)咳痰量較多，為白色黏液痰或黃色痰，咳痰量每日計約200ml-250ml。有時(shí)痰中帶血，伴喘息，曾多次在當地住院輸液治療。住院時(shí)間不等。好轉后能勝任中度體力勞動(dòng)。入院4月前，上述癥狀逐漸加重，時(shí)有咳痰帶血，勞累后而出現心悸、胸悶，進(jìn)食后上腹部撐脹不適，小便較少。近4月來(lái)，發(fā)現雙下肢水腫，逐漸加重，因在外給予抗感染、化痰、平喘、利尿等治療，無(wú)明顯療效，為求進(jìn)一步診治來(lái)診。發(fā)病以來(lái)，食欲較前下降，大便無(wú)明顯異常。小便量較少，夜間需高枕睡眠。
既往史：患者自幼體質(zhì)較差，經(jīng)常感冒。否認“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史。無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史，否認食物及藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過(guò)牧區及疫區，預防接種史隨當地。無(wú)煙酒嗜好。未婚。
家族史：父母健康。家族成員中否認傳染病及家族性遺傳性疾病史。
二、發(fā)現特殊體征，提示患有肺源性心臟病合并高粘滯血癥
查體:T36.4°C，P118次/分，R25次/分，BP110/60毫米汞柱。成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，慢性病容，面部暗紫，神志清，精神萎靡，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，頸部、上胸部皮膚呈暗紅色，四肢末端紫紺。淺表淋巴結無(wú)腫大，言語(yǔ)流利，口唇紫紺，伸舌居中，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈充盈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。桶狀胸，兩側對稱(chēng)，雙側呼吸運動(dòng)均等，節律勻稱(chēng)，雙肺叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，散在干、濕性啰音。心界不大，心尖搏動(dòng)劍下增強，心律118次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，P2>A2。腹軟，肝肋下4cm、劍突下8cm，邊緣較鈍，觸痛，質(zhì)韌，無(wú)結節感，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，叩鼓音，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，**及外生殖器無(wú)異常。雙下肢脛前種度壓陷性水腫，未見(jiàn)杵狀指（趾）。生理反射存在，雙側病理征陰性。
三、綜合評估病史與X線(xiàn)檢查，需考慮支氣管擴張
輔助檢查:血常規：Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%，PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝腎功：（-）；尿、糞常規：（-）；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；肺型P波，電軸右偏，右室大，左室勞損。X線(xiàn)：雙肺下野內帶見(jiàn)有囊狀陰影，肺門(mén)影濃，肺紋理粗亂，肺動(dòng)脈段凸出。
四、統籌兼顧病情，除了抗感染，還要預防靜脈血栓
治療：抗感染、利尿、吸氧等治療，行胸部CT、血氣、心臟彩超等檢查患者繼發(fā)性紅細胞增多，同時(shí)由于心功能不全雙下肢水腫、靜脈系統血液瘀滯，存在形成深靜脈血栓的風(fēng)險因素，可給予下肢物理治療放置下肢靜脈血栓形成。
五、后記
入院后在給氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基礎上，給予肝素抗凝治療，1周后患者癥狀好轉，出院。出院診斷：支氣管擴張，肺源性心臟病，慢性心衰繼發(fā)紅細胞增多癥、高粘滯血癥。
討論
無(wú)論是慢性支氣管炎還是支氣管擴張，都可引起肺源性心臟病，臨床表現相似，給臨床診斷造成困難。本例患者除慢性支氣管炎外，尚需與結核病、肺癌、肺出血-腎炎綜合征、心臟惡液質(zhì)綜合征(syndrome of cardiac cachexia , SCC) 等鑒別。
1.肺結核是首要考慮的疾病，結核病已成為全世界重要的公共衛生問(wèn)題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。本例除咳嗽、痰血外，無(wú)午后潮熱、盜汗等結核中毒癥狀，X線(xiàn)檢查未發(fā)現結核灶。
2.肺癌 近年來(lái)肺癌越來(lái)越年輕化，青年型肺癌也增加。肺癌的臨床表現不典型，應詳細詢(xún)問(wèn)病史，全面細致地檢查，包括胸部X線(xiàn)、胸片、CT、痰脫落細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等，本例業(yè)經(jīng)X線(xiàn)檢查初步排除肺癌的存在。
3.肺出血-腎炎綜合征 本例有咳嗽痰血與下肢浮腫等表現，與該病類(lèi)似，有必要進(jìn)行鑒別診斷。該病可發(fā)生于任何年齡，但多為20～30歲的男性青年，患者一般表現除非合并感冒，多無(wú)發(fā)熱，常有疲乏，無(wú)力，體重下降等，其臨床特征性表現為三聯(lián)征：肺出血，急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜（GBM）抗體陽(yáng)性。患者與之表現不符。
4.SCC 是指在慢性充血性心力衰竭的基礎上導致患者發(fā)生的具有體重減輕、脂肪消耗、顯著(zhù)消瘦、低蛋白血癥、免疫功能低下的營(yíng)養不良綜合癥[1]。此類(lèi)病人病程長(cháng),病情重,心功能差,抵抗力差,死亡率高。臨床對于肺心病患者，需高度警惕SCC的發(fā)生。
高粘滯血癥并不是一個(gè)***的疾病，是近年來(lái)普遍受到醫學(xué)界重視的一種病理綜合征。研究發(fā)現心腦血管病、糖尿病、腫瘤、血液病、慢性支氣管炎等都存在血液粘滯的表現，其中，文獻報道，慢性肺源性心臟病是重度高粘滯血癥的常見(jiàn)原因[2]。血液流變學(xué)障礙對上述疾病的發(fā)生發(fā)展起著(zhù)不可忽視的作用。本例患者既往無(wú)冠心病、高血壓病、糖尿病病史，肺源性心臟病是引起本例高粘滯血癥的主要原因。
參考文獻
[1]王麗燕 ，郭宇.慢性肺源性心臟病惡液質(zhì)綜合征25例臨床分析.求醫問(wèn)藥（學(xué)術(shù)版），2011，09（11）： 558-558
[2]山西衛生廳衛生監督所.高粘滯血癥1 087例血液流變學(xué)分析.山西醫藥雜志，2003,32（8）:332-333
病例介紹
圖片來(lái)源：123RF
一、反復咳嗽、痰血，是慢性支氣管炎還是支氣管擴張？
男，43歲，農民，未婚。
主訴：反復咳嗽、咳痰、痰血5年，加重伴下肢浮腫4月。
現病史：患者于5年前受涼后開(kāi)始咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，畏寒，無(wú)寒顫，體溫38.5°C。無(wú)喘息、胸悶、胸痛不適感，病后在當地用藥治療（具體不詳）好轉后，上述癥狀反復發(fā)作，常應受涼后誘發(fā)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嚴重時(shí)咳痰量較多，為白色黏液痰或黃色痰，咳痰量每日計約200ml-250ml。有時(shí)痰中帶血，伴喘息，曾多次在當地住院輸液治療。住院時(shí)間不等。好轉后能勝任中度體力勞動(dòng)。入院4月前，上述癥狀逐漸加重，時(shí)有咳痰帶血，勞累后而出現心悸、胸悶，進(jìn)食后上腹部撐脹不適，小便較少。近4月來(lái)，發(fā)現雙下肢水腫，逐漸加重，因在外給予抗感染、化痰、平喘、利尿等治療，無(wú)明顯療效，為求進(jìn)一步診治來(lái)診。發(fā)病以來(lái)，食欲較前下降，大便無(wú)明顯異常。小便量較少，夜間需高枕睡眠。
既往史：患者自幼體質(zhì)較差，經(jīng)常感冒。否認“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史。無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史，否認食物及藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過(guò)牧區及疫區，預防接種史隨當地。無(wú)煙酒嗜好。未婚。
家族史：父母健康。家族成員中否認傳染病及家族性遺傳性疾病史。
二、發(fā)現特殊體征，提示患有肺源性心臟病合并高粘滯血癥
查體:T36.4°C，P118次/分，R25次/分，BP110/60毫米汞柱。成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，慢性病容，面部暗紫，神志清，精神萎靡，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，頸部、上胸部皮膚呈暗紅色，四肢末端紫紺。淺表淋巴結無(wú)腫大，言語(yǔ)流利，口唇紫紺，伸舌居中，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈充盈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。桶狀胸，兩側對稱(chēng)，雙側呼吸運動(dòng)均等，節律勻稱(chēng)，雙肺叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，散在干、濕性啰音。心界不大，心尖搏動(dòng)劍下增強，心律118次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，P2>A2。腹軟，肝肋下4cm、劍突下8cm，邊緣較鈍，觸痛，質(zhì)韌，無(wú)結節感，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，叩鼓音，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，**及外生殖器無(wú)異常。雙下肢脛前種度壓陷性水腫，未見(jiàn)杵狀指（趾）。生理反射存在，雙側病理征陰性。
三、綜合評估病史與X線(xiàn)檢查，需考慮支氣管擴張
輔助檢查:血常規：Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%，PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝腎功：（-）；尿、糞常規：（-）；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；肺型P波，電軸右偏，右室大，左室勞損。X線(xiàn)：雙肺下野內帶見(jiàn)有囊狀陰影，肺門(mén)影濃，肺紋理粗亂，肺動(dòng)脈段凸出。
圖片來(lái)源：123RF
四、統籌兼顧病情，除了抗感染，還要預防靜脈血栓
治療：抗感染、利尿、吸氧等治療，行胸部CT、血氣、心臟彩超等檢查患者繼發(fā)性紅細胞增多，同時(shí)由于心功能不全雙下肢水腫、靜脈系統血液瘀滯，存在形成深靜脈血栓的風(fēng)險因素，可給予下肢物理治療放置下肢靜脈血栓形成。
五、后記
入院后在給氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基礎上，給予肝素抗凝治療，1周后患者癥狀好轉，出院。出院診斷：支氣管擴張，肺源性心臟病，慢性心衰繼發(fā)紅細胞增多癥、高粘滯血癥。
討論
無(wú)論是慢性支氣管炎還是支氣管擴張，都可引起肺源性心臟病，臨床表現相似，給臨床診斷造成困難。本例患者除慢性支氣管炎外，尚需與結核病、肺癌、肺出血-腎炎綜合征、心臟惡液質(zhì)綜合征(syndrome of cardiac cachexia , SCC) 等鑒別。
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1.肺結核是首要考慮的疾病，結核病已成為全世界重要的公共衛生問(wèn)題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。本例除咳嗽、痰血外，無(wú)午后潮熱、盜汗等結核中毒癥狀，X線(xiàn)檢查未發(fā)現結核灶。
2.肺癌 近年來(lái)肺癌越來(lái)越年輕化，青年型肺癌也增加。肺癌的臨床表現不典型，應詳細詢(xún)問(wèn)病史，全面細致地檢查，包括胸部X線(xiàn)、胸片、CT、痰脫落細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等，本例業(yè)經(jīng)X線(xiàn)檢查初步排除肺癌的存在。
3.肺出血-腎炎綜合征 本例有咳嗽痰血與下肢浮腫等表現，與該病類(lèi)似，有必要進(jìn)行鑒別診斷。該病可發(fā)生于任何年齡，但多為20～30歲的男性青年，患者一般表現除非合并感冒，多無(wú)發(fā)熱，常有疲乏，無(wú)力，體重下降等，其臨床特征性表現為三聯(lián)征：肺出血，急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜（GBM）抗體陽(yáng)性。患者與之表現不符。
4.SCC 是指在慢性充血性心力衰竭的基礎上導致患者發(fā)生的具有體重減輕、脂肪消耗、顯著(zhù)消瘦、低蛋白血癥、免疫功能低下的營(yíng)養不良綜合癥[1]。此類(lèi)病人病程長(cháng),病情重,心功能差,抵抗力差,死亡率高。臨床對于肺心病患者，需高度警惕SCC的發(fā)生。
高粘滯血癥并不是一個(gè)***的疾病，是近年來(lái)普遍受到醫學(xué)界重視的一種病理綜合征。研究發(fā)現心腦血管病、糖尿病、腫瘤、血液病、慢性支氣管炎等都存在血液粘滯的表現，其中，文獻報道，慢性肺源性心臟病是重度高粘滯血癥的常見(jiàn)原因[2]。血液流變學(xué)障礙對上述疾病的發(fā)生發(fā)展起著(zhù)不可忽視的作用。本例患者既往無(wú)冠心病、高血壓病、糖尿病病史，肺源性心臟病是引起本例高粘滯血癥的主要原因。
參考文獻
[1]王麗燕 ，郭宇.慢性肺源性心臟病惡液質(zhì)綜合征25例臨床分析.求醫問(wèn)藥（學(xué)術(shù)版），2011，09（11）： 558-558
[2]山西衛生廳衛生監督所.高粘滯血癥1 087例血液流變學(xué)分析.山西醫藥雜志，2003,32（8）:332-333
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