無(wú)痛流產(chǎn)，怎樣用藥做到無(wú)痛更舒適？
2020-07-13 11:37
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：李志冰
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 丙泊酚屬于非**類(lèi)***，**屬于**受體激動(dòng)劑鎮痛藥，它們連用同時(shí)具有起效快、代謝快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統更穩定等功效。
“大夫，開(kāi)始了么？”“已經(jīng)結束了。”這個(gè)場(chǎng)景是我們臨床麻醉工作的真實(shí)還原，做無(wú)痛流產(chǎn)時(shí)經(jīng)常會(huì )遇到。
鎮靜藥的選擇丙泊酚VS依托咪酯無(wú)痛流產(chǎn)手術(shù)，需要充分的鎮靜、鎮痛，快速入睡。
丙泊酚和依托咪酯都屬于非**類(lèi)***，同時(shí)具有起效快、代謝快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)。與丙泊酚相比，依托咪酯對呼吸、循環(huán)的影響較輕，注射痛較輕，但肌震顫、惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率較高。本人更傾向于應用丙泊酚，因為病人的術(shù)后體驗更好一些，也就是更舒適。手術(shù)結束后病人總會(huì )這樣說(shuō)：“做完了？沒(méi)覺(jué)著(zhù)。”“做了一個(gè)夢(mèng)。”“以為在家里呢。”而依托咪酯呢，因為惡心、頭暈等副反應發(fā)生率高，體驗差一些。
在推注丙泊酚時(shí)，一些病人靜脈注射痛特別明顯，該怎樣避免呢？
研究表明，丙泊酚和利多卡因的混合液可以顯著(zhù)降低靜脈注射痛的發(fā)生率，一般來(lái)說(shuō)，配伍計量是9ml丙泊酚加1ml利多卡因。利多卡因與丙泊酚混合后6h內性狀穩定，未發(fā)現有肺動(dòng)脈栓塞的危險，且對丙泊酚注射痛的防止效果優(yōu)于利多卡因單獨預注。兩者混合緩解注射痛的機制主要有兩方面，一是利多卡因發(fā)揮其血管內區域阻滯的作用。二是研究表明，利多卡因與丙泊酚混用還可以降低丙泊酚的pH值，降低丙泊酚的水相濃度，以及穩定激肽系統的瀑布反應而緩解丙泊酚的注射痛。
另外，一些研究也在使用丙泊酚和依托咪酯的混合液。兩者結合既可以降低丙泊酚引起的血壓、心律降低及呼吸抑制等不良反應，還可以減少依托咪酯引起的肌震顫、惡心嘔吐等不良反應。當然，從經(jīng)濟層面考慮，還是建議單獨使用丙泊酚，畢竟無(wú)痛流產(chǎn)的病人大多屬于中青年群體，血壓、呼吸容易控制。
鎮痛藥：**VS**VS**。
以上三種藥鎮痛藥都屬于**受體激動(dòng)劑，各有各的優(yōu)點(diǎn)。**與**、**的效價(jià)比為1：10和1：1.2。**是鎮痛作用最強的**類(lèi)藥物，與**相比，持續時(shí)間和蘇醒時(shí)間短，而且反復多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統更穩定。**的特點(diǎn)是起效迅速，作用持續時(shí)間短，消除快，重復用藥無(wú)蓄積，蘇醒快。但停藥后鎮痛作用消失快，術(shù)后疼痛明顯。所以，術(shù)中需合用非甾體類(lèi)消炎鎮痛藥以減輕其鎮痛作用消失而引起的術(shù)后疼痛。值得注意是，**靜推極易引起呼吸抑制，所以指南建議靜滴或者泵注，如果靜推，時(shí)間需＞60s。
人工流產(chǎn)手術(shù)中**推薦劑量為：1ug/kg，**：0.1ug/kg，**1ug/kg。
鎮痛藥：地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾。
地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾是**受體激動(dòng)-拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動(dòng)κ受體。這兩種藥最近幾年應用廣泛，不僅麻醉科用，外科以及ICU也在用。因為對μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了藥物對呼吸系統的抑制及成癮性，同時(shí)使胃腸道平滑肌松弛，降低了惡心嘔吐的發(fā)生率。所以，兩種藥物副作用較少，臨床應用易于管理。而且兩種藥物能夠減輕術(shù)后宮縮痛，是人工流產(chǎn)手術(shù)的理想鎮痛藥。
人工流產(chǎn)手術(shù)中地佐辛推薦劑量：80ug/kg，布托啡諾推薦劑量：20ug/kg。
鎮痛藥：氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇。
氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇都屬于非甾體消炎鎮痛藥。此類(lèi)藥物通過(guò)減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術(shù)切口的炎癥反應和組織水腫，有效減輕神經(jīng)末梢的傷害性**起到鎮痛作用。由于鎮痛作用有限，起效較慢，建議此類(lèi)藥物與**類(lèi)藥物合用，可以減少**類(lèi)藥物用量，降低呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。
臨床工作這么多年，應用過(guò)許多方案，個(gè)人還是傾向于**加丙泊酚，既方便也經(jīng)濟，當然，一支20ml丙泊酚需要加入2ml利多卡因。有一句俗語(yǔ)說(shuō)得好：“白貓黑貓，逮住耗子就是好貓。”不論哪一種藥物，只要合理應用，達到安全、無(wú)痛、舒適、副作用少的效果，就是良方。
參考文獻：
1.管忍，李偉彥，林寧等.丙泊酚復合**用于門(mén)診無(wú)痛人工流產(chǎn)的臨床觀(guān)察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(10)：709-710.
2.傅洪，曲世界，唐曦，等.利多卡因與丙泊酚混合使用對丙泊酚注射通防止效果觀(guān)察[J].第三軍醫大學(xué)學(xué)報，2015，37(6)：587-588.
3.Yamakage M， Iwasaki S， Satoh J，et al.Changes in concentrations of free propofol by modification of the solution[J] .Anesth Analg，2005，101（2）：385-388.
4.劉萍，黃紅，栗俊，等.地佐辛超前鎮痛在婦科腹腔鏡 手術(shù)中的應用[J].昆明醫學(xué)院學(xué)報，2010，31(10)： 57-60.
5.Starain EC， Preston KL， Liebson IA，etal.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans[J] .Clin Pharmacol Ther，1996，60(2) ：206-217.
6.付紫輝，王彥松.人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉進(jìn)展[J].醫學(xué)綜述，2019(18)：3698-3702.
鎮靜藥的選擇丙泊酚VS依托咪酯無(wú)痛流產(chǎn)手術(shù)，需要充分的鎮靜、鎮痛，快速入睡。
丙泊酚和依托咪酯都屬于非**類(lèi)***，同時(shí)具有起效快、代謝快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)。與丙泊酚相比，依托咪酯對呼吸、循環(huán)的影響較輕，注射痛較輕，但肌震顫、惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率較高。本人更傾向于應用丙泊酚，因為病人的術(shù)后體驗更好一些，也就是更舒適。手術(shù)結束后病人總會(huì )這樣說(shuō)：“做完了？沒(méi)覺(jué)著(zhù)。”“做了一個(gè)夢(mèng)。”“以為在家里呢。”而依托咪酯呢，因為惡心、頭暈等副反應發(fā)生率高，體驗差一些。
在推注丙泊酚時(shí)，一些病人靜脈注射痛特別明顯，該怎樣避免呢？
研究表明，丙泊酚和利多卡因的混合液可以顯著(zhù)降低靜脈注射痛的發(fā)生率，一般來(lái)說(shuō)，配伍計量是9ml丙泊酚加1ml利多卡因。利多卡因與丙泊酚混合后6h內性狀穩定，未發(fā)現有肺動(dòng)脈栓塞的危險，且對丙泊酚注射痛的防止效果優(yōu)于利多卡因單獨預注。兩者混合緩解注射痛的機制主要有兩方面，一是利多卡因發(fā)揮其血管內區域阻滯的作用。二是研究表明，利多卡因與丙泊酚混用還可以降低丙泊酚的pH值，降低丙泊酚的水相濃度，以及穩定激肽系統的瀑布反應而緩解丙泊酚的注射痛。
另外，一些研究也在使用丙泊酚和依托咪酯的混合液。兩者結合既可以降低丙泊酚引起的血壓、心律降低及呼吸抑制等不良反應，還可以減少依托咪酯引起的肌震顫、惡心嘔吐等不良反應。當然，從經(jīng)濟層面考慮，還是建議單獨使用丙泊酚，畢竟無(wú)痛流產(chǎn)的病人大多屬于中青年群體，血壓、呼吸容易控制。
鎮痛藥：**VS**VS**。
以上三種藥鎮痛藥都屬于**受體激動(dòng)劑，各有各的優(yōu)點(diǎn)。**與**、**的效價(jià)比為1：10和1：1.2。**是鎮痛作用最強的**類(lèi)藥物，與**相比，持續時(shí)間和蘇醒時(shí)間短，而且反復多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統更穩定。**的特點(diǎn)是起效迅速，作用持續時(shí)間短，消除快，重復用藥無(wú)蓄積，蘇醒快。但停藥后鎮痛作用消失快，術(shù)后疼痛明顯。所以，術(shù)中需合用非甾體類(lèi)消炎鎮痛藥以減輕其鎮痛作用消失而引起的術(shù)后疼痛。值得注意是，**靜推極易引起呼吸抑制，所以指南建議靜滴或者泵注，如果靜推，時(shí)間需＞60s。
人工流產(chǎn)手術(shù)中**推薦劑量為：1ug/kg，**：0.1ug/kg，**1ug/kg。
鎮痛藥：地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾。
地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾是**受體激動(dòng)-拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動(dòng)κ受體。這兩種藥最近幾年應用廣泛，不僅麻醉科用，外科以及ICU也在用。因為對μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了藥物對呼吸系統的抑制及成癮性，同時(shí)使胃腸道平滑肌松弛，降低了惡心嘔吐的發(fā)生率。所以，兩種藥物副作用較少，臨床應用易于管理。而且兩種藥物能夠減輕術(shù)后宮縮痛，是人工流產(chǎn)手術(shù)的理想鎮痛藥。
人工流產(chǎn)手術(shù)中地佐辛推薦劑量：80ug/kg，布托啡諾推薦劑量：20ug/kg。
鎮痛藥：氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇。
氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇都屬于非甾體消炎鎮痛藥。此類(lèi)藥物通過(guò)減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術(shù)切口的炎癥反應和組織水腫，有效減輕神經(jīng)末梢的傷害性**起到鎮痛作用。由于鎮痛作用有限，起效較慢，建議此類(lèi)藥物與**類(lèi)藥物合用，可以減少**類(lèi)藥物用量，降低呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。
臨床工作這么多年，應用過(guò)許多方案，個(gè)人還是傾向于**加丙泊酚，既方便也經(jīng)濟，當然，一支20ml丙泊酚需要加入2ml利多卡因。有一句俗語(yǔ)說(shuō)得好：“白貓黑貓，逮住耗子就是好貓。”不論哪一種藥物，只要合理應用，達到安全、無(wú)痛、舒適、副作用少的效果，就是良方。
參考文獻：
1.管忍，李偉彥，林寧等.丙泊酚復合**用于門(mén)診無(wú)痛人工流產(chǎn)的臨床觀(guān)察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(10)：709-710.
2.傅洪，曲世界，唐曦，等.利多卡因與丙泊酚混合使用對丙泊酚注射通防止效果觀(guān)察[J].第三軍醫大學(xué)學(xué)報，2015，37(6)：587-588.
3.Yamakage M， Iwasaki S， Satoh J，et al.Changes in concentrations of free propofol by modification of the solution[J] .Anesth Analg，2005，101（2）：385-388.
4.劉萍，黃紅，栗俊，等.地佐辛超前鎮痛在婦科腹腔鏡 手術(shù)中的應用[J].昆明醫學(xué)院學(xué)報，2010，31(10)： 57-60.
5.Starain EC， Preston KL， Liebson IA，etal.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans[J] .Clin Pharmacol Ther，1996，60(2) ：206-217.
6.付紫輝，王彥松.人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉進(jìn)展[J].醫學(xué)綜述，2019(18)：3698-3702.
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