藥物洗脫支架（DES）是介入心臟病學(xué)里程碑式的進(jìn)展。2002年，第一種DES即西羅莫司洗脫支架應用于臨床，具有降低支架內再狹窄的獨特優(yōu)勢，隨后紫杉醇藥物洗脫支架和其他新的藥物支架如依維莫司、他克莫司藥物洗脫支架也都進(jìn)行了臨床試驗，并開(kāi)始臨床應用，且臨床使用比例越來(lái)越高。但在2006年的巴塞羅那ESC 年會(huì )上，公布了一項DES與金屬裸支架（BMS）對比的薈萃分析，表面置入西羅莫司藥物洗脫支架的患者2-3年的死亡率高于置入BMS組患者，并且極晚期支架內血栓發(fā)生率較高，DES的療效和安全性受到質(zhì)疑。隨后進(jìn)行的臨床研究結果，表明DES適應癥性應用較BMS降低再次血運重建率，且具有與BMS相似的安全性。雖然DES非適應癥性應用的臨床療效還沒(méi)有一致結論，但目前心血管學(xué)界對此傾向于支持應用。

    根據美國食品和藥品監督管理局（FDA）規定，DES分為適應癥性應用和非適應癥性應用，SES和PES的適應癥性應用有所不同，前者適應癥性應用包括：原位病變，參考血管直徑2.5-3.5mm，病變長(cháng)度≤30mm；而后者為原位病變，參考血管直徑 2.5-3.75mm，病變長(cháng)度≤28mm。DES的非適應癥性應用包括：無(wú)保護左主干病變、分叉病變、小血管病變（≤2.5mm）、長(cháng)病變、完全閉塞病變、支架內再狹窄病變、橋血管病變、多支血管病變、糖尿病、急性心肌梗死。

    RESEARCH注冊研究中，508例患者置入SES，450例患者置入BMS，隨訪(fǎng)三年，SES組主要不良心臟事件（死亡、心肌梗死、TVR）明顯低于BMS組（18.9％vs24.7％，P=0.026），TVR率下降（7.5％vs12.6％，P=0.01）。 Shishehhor等分析克利夫蘭心臟中心2003-2007年接受PCI的冠心病患者，其中8032 例患者隨訪(fǎng)超過(guò)4.5年，死亡832例，置入DES6053例，置入BMS1983例，DES較BMS全因死亡危險度明顯降低（HR0.62，95％CI 0.45-0.66），在校正了兩組的臨床基線(xiàn)特征后，DES組全因死亡率仍低于BMS組（HR 0.54,95％CI 0.45-0.66，P<0.001）。

    在當今臨床真實(shí)世界中，DES的非適應癥性應用比例已經(jīng)超過(guò)60％，盡管不同研究臨床后果不一致，但大部分研究?jì)A向認為DES的非適應癥性應用具有良好的安全性和有效性。Marroquin等對比3422例DES或BMS的非適應癥性應用，如再狹窄病變、橋血管病變、左主干病變、開(kāi)口病變、分叉病變、完全閉塞病變、小血管病變（參考血管直徑≤2.5mm、大血管病變（參考血管直徑≥3.5mm）、長(cháng)病變（病變長(cháng)度>30mm），1年后DES較BMS死亡或心肌梗死發(fā)生率明顯降低（7.5％vs11.6％，P<0,001），TVR率下降（12.7％ vs17.5％，P<0.001）。SCAAR注冊研究比較DES與BMS的適應癥性應用和非適應癥性應用的臨床療效，17198例為適應癥性應用，16355例為非適應癥性應用，隨訪(fǎng)1-4年，無(wú)論適應癥性應用還是非適應癥應用，DES與死亡或心肌梗死發(fā)生率均無(wú)差異（HR=0.95,95％ CI0.87-1.04）。

    但是，與BMS相比，DES雖有降低再狹窄的優(yōu)勢，也存在一些不良后果，如支架內血栓形成、晚期支架貼壁不良、內皮功能受損等。
    （1）支架內血栓
    BMS發(fā)生支架內血栓大部分在置入支架30天以?xún)龋⑶页Ｅc中斷抗血小板治療有關(guān)，除靜脈橋血管病變置入BMS外，BMS很少在1年后發(fā)生支架內血栓。BASKET-LATE研究發(fā)現DES的晚期支架內血栓更常見(jiàn)，但后來(lái)的DEScover注冊研究、REAL注冊研究和ESTROFA注冊研究證實(shí)，在“真實(shí)世界”臨床實(shí)踐中DES和 BMS的晚期支架內血栓發(fā)生率無(wú)差異，但是DES可能增加極晚期支架內血栓發(fā)生率。
    （2）內皮功能障礙
    DES較BMS置入后局部?jì)绕すδ苁д{發(fā)生率曾，可能因為 ①DES置入時(shí)局部血管損傷；②DES置入后局部?jì)绕せ蝗虎鬯幬锶缥髁_莫司的毒性作用；④支架局部NO或其他血管擴張物質(zhì)減少。
    （3）晚期支架貼壁不良
    支架貼壁不良（ISA）是指血管內超聲檢查支架壁與血管內膜壁分離，且該支架后存在血流，晚期ISA是指支架置入即刻支架貼壁良好，但隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現ISA。薈萃分析發(fā)現DES較BMS晚期ISA發(fā)生率升高4倍。

    根據FDA的建議，DES的適應癥性應用毋庸置疑，其不同類(lèi)型的非適應癥性應用的臨床證據存在差別。
    （1）糖尿病
    糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化病變重，進(jìn)展快，再狹窄發(fā)生率更高。糖尿病患者血管直徑更小、病變更長(cháng)、斑塊負荷更重，可能是導致再狹窄發(fā)生率升高的原因。目前隨機對照試驗中糖尿病亞組分析顯示SES和PES均能有效降低再狹窄率和再次血運重建率。
    （2）無(wú)保護左主干病變
    目前認為DES適合以下無(wú)保護左主干病變：①左主干開(kāi)口和體部的病變；②左主干遠端分叉病變，左前降支或回旋支開(kāi)口無(wú)病變，適合應用crossover技術(shù)；③病變累及左主干、前降支或回旋支，為真性分叉病變，主支血管直徑≥3mm且無(wú)嚴重鈣化；④因合并其他疾病導致CABG高危的患者。
    （3）慢性完全閉塞病變（CTO）
    既往研究表明，CTO病變置入BMS后再狹窄率高達32-55％，再閉塞率為12％，目前證據表明，DES較BMS能顯著(zhù)降低CTO病變再狹窄率和血運重建率，改善患者臨床預后。
    （4）靜脈橋血管（SVG）
    病變具有局部高凝和置入支架內皮愈合延遲的特性，導致急性、亞急性、晚期血栓發(fā)生率升高，SVG支架內再狹窄率較高和臨床預后差。RRISC研究和BASKET研究表明，DES治療SVG病變短期臨床療效可能優(yōu)于BMS，但遠期臨床效果并不優(yōu)于BMS，還可能導致死亡率增加。
    （5）粗大血管病變
    Steinberg等的回顧性分析發(fā)現，大血管置入DES并無(wú)額外臨床獲益，隨訪(fǎng)1年時(shí)DES和BMS的臨床療效和安全性相似。BASKET研究隨訪(fǎng)3年，雖然DES組總的TVR率低于BMS組，而大血管病變（直徑≥3mm）置入DES或BMS差異不明顯，6個(gè)月后大血管病變置入DES死亡或心肌梗死發(fā)生率高于BMS組，提示大血管病變置入DES長(cháng)期臨床后果可能更差。目前正在進(jìn)行的BASKET-PROVE研究結果將會(huì )進(jìn)一步明確大血管病變置入DES或BMS的遠期臨床效果。

    在臨床實(shí)踐中，應依據循證醫學(xué)的證據，并考慮合并疾病和冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，以及患者對雙聯(lián)抗血小板治療的依從性，來(lái)選擇DES或BMS治療。如果患者存在以下臨床特征，應考慮優(yōu)先選擇BMS治療：①不能耐受長(cháng)期抗血小板治療：出血高風(fēng)險（出血體質(zhì)）或肝腎功能受損（包括腎透析）、高齡、近期擬行手術(shù)（心臟/非心臟手術(shù)、起搏器置入）；②再狹窄低危的患者或病變：非糖尿病患者、參考血管直徑>3.5mm、病變長(cháng)度<20mm，非前降支或左主干病變；③特殊病變：瘤樣擴張病變、橋血管病變。

    綜上所述，現階段冠心病介入治療中DES不能完全取代BMS，DES目前面臨的主要挑戰是既要保證安全性，又要降低對雙聯(lián)抗血小板治療的依賴(lài)性。隨著(zhù)新型醫用高分子材料、材料表面工程和組織工程的深入，DES必然會(huì )得到不斷的創(chuàng )新和發(fā)展，進(jìn)一步改善患者的臨床預后。（邵靜波 徐景濤）