男，67歲，69kg，診斷：腰椎管狹窄（L4∕5間隙）擬行：腰后路減壓固定術(shù)。術(shù)前檢查：血常規，凝血四項，尿常規均正常，肝功能中谷丙轉氨酶稍高52mmol∕L，電解質(zhì)未查， ECG：竇速，大致正常。入室BP176∕100mmHg，HR82次∕min，SpO298，意識清楚，精神緊張。

    麻醉過(guò)程：右側臥位L2∕3穿刺，落空感明顯，頭端置管3.5cm順利，俯臥位，回吸無(wú)血無(wú)腦積液硬膜外給實(shí)驗量3%鹽酸氯普魯卡因3ml，10分鐘后雙腳有發(fā)熱感，平面在L3∕4，追加5ml，在此過(guò)程中BP有降低并維持在130~140∕80~60mmHg，HR70~90次∕min，靜脈輸入生理鹽水500ml。 5min后開(kāi)始手術(shù)（L4∕5間隙切口），切皮時(shí)有疼痛感，再次追加5ml，并將頭孢噻吩鈉2g∕100ml生理鹽水靜脈滴入，10min后患者BP出現下降趨勢，并訴頭暈，舌頭發(fā)麻，此時(shí)抗生素已快速輸完，開(kāi)始膠體擴容，BP持續下降最低降至50~40∕30~20mmHg，HR90~110次∕min,間斷給予多巴胺20mg，阿托品2mg，地塞米松20mg，心律下降至38次∕min,間斷給異丙腎10μg，停止手術(shù)改為仰臥位，并同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓，經(jīng)口氣管插管3次失敗后改為喉罩插管，機控呼吸，之后多巴胺30~20μg∕kg∕min，異丙腎0.04~0.02μg∕kg∕min持續泵入，幾分鐘后維持BP80~70∕40~30mmHg，HR110~130次∕min，血氣分析PH7.3，PaCO250mmHg，BE-3.5mmol∕L, K+3.5mmol∕L，靜點(diǎn)NAHCO3150ml，10%氯化鉀1g，丹紅30ml∕500mlNS，甘露醇250ml，20min后患者自主呼吸恢復，在轉換機控變?yōu)槭挚睾粑俺霈F嚴重人機對抗，ECG示竇緩，室早，短陣室速，變?yōu)槭翌潱俅涡赝獍磯海?jīng)兩次除顫后靜推腎上腺素1mg，轉復為竇性后HR120~140次∕min BP120~100∕70~50mmHg，心肺穩定后手控輔助呼吸并迅速轉至ICU。36h后患者自主反應恢復，48h后清醒，72h后一般狀況良好返回普通病房。

    分析

    該患者麻醉后出現休克的原因分析與以下因素有關(guān)：

    （1）局麻藥物過(guò)量：硬膜外間隙隨增齡而變窄，容積減少；椎間孔閉縮，局麻藥向椎旁間隙擴散減少，容易導致平面較高，加之老年人呼吸及心血管系統儲備能力明顯降低，對椎管內麻醉造成的循環(huán)和呼吸容易抑制的代償調節能力差，特別是高平面和廣范圍的阻滯，容易出現明顯的低血壓。其自主神經(jīng)系統的自控能力不強，不能有效的穩定血壓，甚或造成意外或誘發(fā)并存癥突然向惡性發(fā)展。因而老年人對局麻藥的需要量普遍減少，13ml的3%鹽酸氯普魯卡因對老年人來(lái)說(shuō)有些量大了，老年人椎管內的局麻藥實(shí)際需要量應與病人的體格、年齡、手術(shù)部位、阻滯范圍密切相關(guān)，給藥時(shí)應該酌減劑量，必要時(shí)應采用“滴定”（titration）的方法。

    （2）局麻藥物中毒：該病人在給局麻藥前回吸并未見(jiàn)血，但出現了口內發(fā)麻的表現，無(wú)法排除注藥部位距離血管較近吸收入血過(guò)快而出現的局麻藥中毒，在此過(guò)程中正在快速靜點(diǎn)抗生素頭孢噻吩鈉，是否局麻藥與抗生素體內發(fā)生某種反應加重心血管系統虛脫，尚難解釋清楚。

    （3）體位對麻醉的影響：患者處于俯臥位，該體位下腔靜脈的位置改變，下肢低垂，由此所致的血液引力作用可使體內靜脈系血液重新分布，減少了回心血量。硬膜外麻醉因血管擴張，血管運動(dòng)中樞功能減弱，俯臥位下血液易淤滯液心臟平面以下的身體的低垂部位，由此可顯著(zhù)減少有效循環(huán)血量。俯臥位由于胸廓運動(dòng)受限，呼吸功能受到影響。

    （4）胸腔壓力對血流動(dòng)力學(xué)的影響：該例病人自主呼吸恢復后出現嚴重的人機對抗，造成胸腔內壓力陡然升高，影響腔靜脈血液回流，造成回心血量減少，同時(shí)肺動(dòng)脈壓力升高，使心室肌做功增加，加重心肌缺氧，出現了嚴重的室顫。在呼吸恢復后即給予適當的手控輔助，可以有效地預防此類(lèi)意外的發(fā)生。

    此外，本例病人能夠搶救成功與及時(shí)、有效、持續的胸外心臟按壓也是分不開(kāi)的，2010年心肺復蘇指南強調了心臟按壓的重要性，在本例病人的搶救中得以體現。