驚心動(dòng)魄的一臺手術(shù)！這個(gè)病例又給我漲了教訓
2022-10-16 19:30
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來(lái)源：聽(tīng)李醫生說(shuō)
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 讓醫生手心冒汗的病人！
來(lái)了一個(gè)30歲的男性患者，說(shuō)是肚子痛，痛了一天了，本以為睡一覺(jué)會(huì )好一些，沒(méi)想到半夜更痛了，沒(méi)辦法，只好打車(chē)來(lái)醫院急診。接診的老馬，一個(gè)在急診科摸爬滾打了十多年的急診科老兵，說(shuō)他最怕遇到腹痛的病人，因為腹痛的病因千千萬(wàn)，稍不留意就會(huì )掉坑，甚至引火燒身。“從中午開(kāi)始，到現在差不多有10個(gè)小時(shí)了”患者皺著(zhù)眉頭，手捂住肚子說(shuō)，看得出他是真的疼痛。這里，患者指著(zhù)自己的右下腹，說(shuō)脹脹地痛，有時(shí)候重一些，有時(shí)候輕一些。一開(kāi)始就是這里痛么？老馬邊檢查患者的腹部邊問(wèn)。患者猶豫了一下，說(shuō)不是的，最開(kāi)始是肚臍周?chē)础５竺婧孟裼志徑庖恍┝耍炊怯蚁赂惯@里痛得最厲害。老馬聽(tīng)患者這樣描述，心里大概有個(gè)數了。搞不好就是個(gè)典型的闌尾炎，急性闌尾炎的患者一開(kāi)始多數是肚臍周?chē)弁矗竺娌∏檫M(jìn)展了才會(huì )變成右下腹疼痛。按照患者的描述，似乎就是這個(gè)過(guò)程。搞不好真的是個(gè)闌尾炎。闌尾炎在急診科太常見(jiàn)了。有沒(méi)有惡心、嘔吐過(guò)，老馬再問(wèn)患者。有的，有惡心，想吐，沒(méi)吐出來(lái)，今天沒(méi)怎么吃東西，肚子也空空的，沒(méi)什么好吐了。患者愁眉苦臉，表情有些猙獰，看來(lái)真的痛得不輕。所以他接著(zhù)說(shuō)，醫生能不能先給用些止痛藥，讓我舒服些再說(shuō)可以么。老馬拒絕了他的請求，說(shuō)你現在腹痛原因還不明確，而且你現在總體情況還行，生命征是穩定的，我不能貿然給你用止痛藥，止痛藥會(huì )掩蓋真實(shí)的病情，我們做個(gè)檢查后再給你用些藥吧。患者似懂非懂地點(diǎn)頭，看得出額頭上已經(jīng)在冒汗了。護士也量完了體溫，38.2°C，有點(diǎn)發(fā)燒。老馬給患者查了腹部，腹肌有點(diǎn)緊張，不是太厲害。老馬用手指在患者的右下腹闌尾所在點(diǎn)（麥氏點(diǎn)）壓了一下，患者哇哇痛得叫了出來(lái)。嗯，這樣看來(lái)真像急性闌尾炎了。又做了幾個(gè)其他的體格檢查，老馬初步給患者的診斷是急性闌尾炎。會(huì )不會(huì )是其他問(wèn)題？急性膽囊炎？腸梗阻？腸穿孔？胰腺炎等等？不像。老馬自己內心敲定了注意。先去做個(gè)B超吧，看看腹部情況，如果看到明確是闌尾炎可能需要手術(shù)切掉闌尾的。老馬給患者提前做了心理預設。患者聽(tīng)說(shuō)要手術(shù)，登時(shí)更害怕了，問(wèn)能不能保守治療。老馬說(shuō)，闌尾炎也可以保守治療，多數人也可能會(huì )好轉，但有風(fēng)險，萬(wàn)一保守治療不好發(fā)生闌尾化膿、壞疽、穿孔等，到時(shí)候手術(shù)就更加復雜了。本來(lái)沒(méi)有并發(fā)癥的闌尾炎手術(shù)是很簡(jiǎn)單的，一旦有并發(fā)癥了，就考究我們外科醫生的技術(shù)了。凌晨2點(diǎn)，老馬說(shuō)這個(gè)話(huà)的時(shí)候，似笑非笑。患者不置可否，先做檢查吧。做B超前，護士過(guò)來(lái)抽了血送化驗。然后推去做腹部B超，同時(shí)還做了泌尿系B超。B超結果出來(lái)了，讓老馬有點(diǎn)失望了。患者的闌尾看起來(lái)還是不錯的，沒(méi)有明顯的腫脹，形態(tài)完好，起碼B超室的醫生認為不像是急性闌尾炎，這是個(gè)無(wú)辜的闌尾啊，看起來(lái)還是很單純很完好的。
老馬皺眉頭了，竟然不是闌尾炎。看來(lái)臨床癥狀也不總是那么可靠啊，患者明明有典型的轉移性右下腹疼痛病史，查體闌尾麥氏點(diǎn)也是壓痛明顯，竟然不是急性闌尾炎。老馬一開(kāi)始不是太相信，動(dòng)員患者再做個(gè)CT，看清楚一點(diǎn)。B超有時(shí)候會(huì )受到很多因素影響，看錯了也是不足為怪的。CT則靠譜的多。老馬之所以動(dòng)員患者進(jìn)一步做CT，是因為B超出了沒(méi)看到闌尾炎，還說(shuō)看到了有膽囊炎，膽囊結石。典型的膽囊結石、急性膽囊炎會(huì )有右上腹疼痛，你說(shuō)一個(gè)右下腹疼痛的患者是膽囊炎，老馬一時(shí)半會(huì )沒(méi)辦法相信。而且剛剛查體時(shí)患者的肝區、膽囊區叩痛都是不明顯的，如果真有膽囊炎癥，按理來(lái)說(shuō)你在患者右上腹用拳頭叩擊，震動(dòng)了膽囊，可能會(huì )導致疼痛加重的。還有一個(gè)讓了老馬懷疑膽囊炎的原因是，老馬剛剛給他做了墨菲征檢查，結果是陰性的，不像急性膽囊炎。誰(shuí)知，就在老馬左手拇指用力往下壓，同時(shí)囑咐患者深吸氣時(shí)，患者突然卡主了，不敢吸氣了，因為太痛了，哇的一聲叫了出來(lái)：“痛！”真是見(jiàn)鬼了，剛剛明明是陰性的，現在重新做竟然墨菲征又陽(yáng)性了。老馬一臉汗，看來(lái)B超看的還是蠻準的。何況患者有膽囊結石，發(fā)生急性膽囊炎也是完全有可能的。老馬修訂了診斷，患者應該是個(gè)急性膽囊炎。可是為什么會(huì )有類(lèi)似闌尾炎這樣的轉移性右下腹疼痛呢，老馬自己也在琢磨。最讓老馬擔心的一個(gè)情況是，如果膽囊穿孔了，膽汁留入腹腔，順著(zhù)右邊腹腔流到右下腹，也有可能導致右下腹疼痛，因為局部有膽汁刺激了腹膜。這么一想，老馬雞皮疙瘩都起來(lái)了。要知道膽囊穿孔可是很?chē)乐氐耐饪萍备拱Y了，這是藥物所不能緩解的，必須要開(kāi)腹進(jìn)去把穿孔的膽囊切掉，同時(shí)沖洗干凈腹腔，才有可能緩解疼痛的。而且如果耽誤了，患者隨時(shí)可能發(fā)生感染性休克而死掉。這樣的悲劇，不是沒(méi)有發(fā)生過(guò)。老馬越想越怕。在請會(huì )診之前，老馬讓規培醫生推患者去做了腹部CT，告訴患者CT檢查的必要性。同時(shí)給患者用了些解除胃腸道肌肉痙攣的藥物，希望能緩解患者的腹痛。患者聽(tīng)說(shuō)可以打針了，眉頭都舒展了不少。同意做CT。CT這回看清楚了，的確是的膽囊炎。但沒(méi)有看到膽囊穿孔。老馬自己心里有數，膽囊穿孔沒(méi)那么容易被CT看出來(lái)。外科醫生過(guò)來(lái)了，看了患者，摸了肚子，還看了CT，同意考慮是個(gè)急性膽囊炎。患者聽(tīng)說(shuō)自己是膽囊炎，也是蒙了。“我這么年輕就膽囊炎了？而且我的作息都很規律的啊”他覺(jué)得非常委屈。外科醫生沒(méi)有解答他這個(gè)問(wèn)題，而是直接問(wèn)他，要不要手術(shù)。“能不能不手術(shù)啊？”患者問(wèn)，他還是很害怕手術(shù)。“你這個(gè)膽囊，遲早都得手術(shù)的，都得割掉，留著(zhù)是個(gè)禍害”外科醫生說(shuō)。但是今晚我們不是馬上就給你手術(shù)，今晚我們還是先給你保守治療，用些抗生素、補充些能量，等你這個(gè)病情穩定一些了，膽囊炎癥好一些我們再手術(shù)。患者聽(tīng)外科醫生解釋后，基本了解。既然不是今晚就手術(shù)，那就同意住院。但是，外科醫生話(huà)鋒一轉，“說(shuō)如果我們在給你保守治療期間，如果發(fā)現病情加重了、惡化了，那可能提示膽囊真的穿孔了或者有其他的問(wèn)題，那就可能需要急診手術(shù)了。或者保守治療效果不好的也要手術(shù)的”。總之還是那句話(huà)，你這個(gè)膽囊留著(zhù)就是個(gè)禍害了。那就住院吧。患者腹痛仍然沒(méi)有好轉，甚至還有加重的趨勢。同意住院。外科醫生看到患者的肚子繃得緊緊的，是個(gè)急性腹膜炎的表現了。患者說(shuō)：“在這座城市沒(méi)有家屬。”外科醫生通知了醫院總值班，告訴他現在病房有這么一個(gè)病人，沒(méi)有家屬，但是需要手術(shù)。總值班收到消息后，通知了醫務(wù)科。醫務(wù)科給的批示是，讓患者先繳納一部分費用，簽字問(wèn)題先由醫務(wù)科簽，事后再由家屬補簽。必須要找來(lái)家屬。送入手術(shù)室前，患者給外地的哥哥打了電話(huà)。患者病情比來(lái)院時(shí)嚴重了，容不得拖沓，必須手術(shù)了。做的是腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng )。術(shù)前談話(huà)說(shuō)好，萬(wàn)一手術(shù)復雜，途中可能會(huì )轉為開(kāi)腹手術(shù)。一進(jìn)入腹腔，就看到腹腔里面有幾百毫升血水，就跟洗豬肉的水一樣。這是肯定不正常的，正常的腹水不應該這么多，而且眼色是淡黃色的。膽囊看起來(lái)還好啊！沒(méi)有穿孔，也沒(méi)有很明顯的腫脹。這跟平時(shí)見(jiàn)的膽囊炎差異太明顯了。外科醫生罵了一句粗口，說(shuō)搞不好這個(gè)膽囊是背鍋俠啊。外科醫生又順著(zhù)往下走，翻開(kāi)了闌尾炎。闌尾也是晶瑩剔透的，懶洋洋的闌尾，輕微充血，一點(diǎn)不像肇事者的樣子。冷靜下來(lái)，逐步探查。這肯定是有問(wèn)題的，否則不會(huì )有這么多洗肉水樣的液體在腹腔。
但鏡頭一閃，看到了左下腹大網(wǎng)膜上有一塊約莫拳頭大小的發(fā)黑組織。
外科醫生心涼了半截。臥槽，這塊組織發(fā)黑了， 看來(lái)是壞死了！再仔細辨認，原來(lái)是大網(wǎng)膜自根部扭轉了大約360°，扭轉遠端的大網(wǎng)膜缺血壞死了。導致患者腹痛的原因不是闌尾炎，不是膽囊炎，也不是其他的腸根阻、穿孔、胰腺炎，而是大網(wǎng)膜扭轉壞死了！找到原因就好辦。真害怕逛一圈都沒(méi)發(fā)現問(wèn)題。明確了大網(wǎng)膜扭轉了，外科醫生艱難的反方向松解扭轉的大網(wǎng)膜，歸位。然后切掉壞死的沒(méi)有血供的大網(wǎng)膜組織。反復用生理鹽水沖洗了腹腔，確認沒(méi)有其他部位存在炎癥、穿孔、化膿了，外科醫生才謹慎地退出了腹腔鏡。天亮的時(shí)候，患者的哥哥也來(lái)了。聽(tīng)說(shuō)了患者死里逃生后，對外科醫生千言萬(wàn)謝，還主動(dòng)把醫藥費都補齊全了，多交了五千塊錢(qián)。外科醫生心有余悸，如果這個(gè)病人一直保守治療，恐怕這個(gè)大網(wǎng)膜都得全廢了，到時(shí)候整個(gè)肚子感染將會(huì )一塌糊涂，患者難以活下來(lái)。而急診科老馬和當班的外科醫生就脫不了干系了。老馬后來(lái)找回來(lái)這個(gè)病例，笑著(zhù)說(shuō)，萬(wàn)一你這個(gè)手術(shù)沒(méi)做好，搞砸了，家屬過(guò)來(lái)可能就不是給你交錢(qián)了，說(shuō)不定還砸了你招牌。外科醫生也樂(lè )了說(shuō)：“那怕啥，凡事有醫務(wù)科頂著(zhù)呢。是他們讓咱們干的,再說(shuō)，如果后來(lái)不剖開(kāi)他肚子，怕咱們三個(gè)都會(huì )死不瞑目呢，哈哈！”“算了吧，還是別把人往壞里想，大多數人都是講道理的。”老馬一本正經(jīng)地說(shuō)：“這個(gè)病例又給我漲了教訓。”來(lái) 源 | 聽(tīng)李醫生說(shuō)
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