心腎綜合征新認識
    在人群中，心、腎臟疾病均極常見(jiàn)且常同時(shí)存在，當二者共存時(shí)可顯著(zhù)增加疾病的復雜程度、醫療費用及患者的死亡率。此外，心臟疾病常與腎功能惡化密切相關(guān)，反之亦然，因此如何充分認識心腎綜合征（CRS）顯得十分重要。
    定義與分類(lèi)
    長(cháng)期以來(lái)，關(guān)于CRS的定義始終存有爭議，亦缺乏清晰的分類(lèi)標準。2008年***斯會(huì )議上，急性透析質(zhì)量倡議組織（ADQI）評估小組結合腎臟病學(xué)、重癥醫學(xué)、心臟外科與內科學(xué)及流行病學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)后發(fā)布共識指出，所謂CRS是指對于心臟和腎臟，其中某一器官的急慢性功能異常可能導致另一器官的急慢性功能異常。
    其中，CRS1型，即急性心腎綜合征，是指急性心功能惡化導致腎功能異常；CRS2型，即慢性心腎綜合征，是指慢性心功能異常導致腎功能異常；CRS3型，即急性腎心綜合征，是指急性腎功能惡化導致心功能異常；CRS4型，即慢性腎心綜合征，是指慢性腎功能異常導致心臟疾病；CRS5型，即繼發(fā)性心腎綜合征，是指全身系統性疾病導致心臟和腎臟功能同時(shí)異常。
    慢性心臟病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）常同時(shí)存在，有時(shí)在臨床上很難區分開(kāi)二者發(fā)病的先后順序，此時(shí)可將此類(lèi)患者歸為CRS2/4型。
    流行病學(xué)
    CRS1型較常見(jiàn)，在急性失代償性心衰（ADHF）和急性冠脈綜合征（ACS）患者中，急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率分別約為24%～45%和9%～19%。
    在有關(guān)CRS2型患者流行病學(xué)情況的研究中，有幾項曾以患某一種疾病的人群為基礎[如慢性心衰（CHF）]，調查了另一種疾病發(fā)生率（如腎功能異常）。例如在A(yíng)RCSCH研究中，在隨訪(fǎng)9.3年后，34%CVD患者的腎功能下降[估計的腎小球濾過(guò)率（eGFR）下降幅度≥15 ml/（min·1.73m2）]，其中5.6%的患者出現新發(fā)腎臟病。
    在各種類(lèi)型CRS中，CRS4型最常見(jiàn)。盡管已有大量數據，但由于各個(gè)研究所納入危險人群、臨床轉歸的評估、所用死亡率（如全因死亡或CVD死亡）的定義等不同，導致依然很難對CRS4型患者的流行病學(xué)情況進(jìn)行總結。美國健康營(yíng)養調查研究（NHANES Ⅱ）顯示，當患者eGFR≥90 ml/（min·1.73m2）、70～89 ml/（min·1.73m2）和 ＜70 ml/（min·1.73m2）時(shí)，其CVD的發(fā)生率分別為4.5%、7.9%和12.9%。該結果及數項研究提示，CKD可加速CVD的發(fā)生風(fēng)險。
    對比劑所致急性腎損傷（CI-AKI）、藥物誘導的腎病、心臟及非心臟大手術(shù)后AKI等是可導致CRS3型的常見(jiàn)原因。由于病因的復雜多樣，CRS3型的發(fā)生率和轉歸具有顯著(zhù)的病因和疾病特異性，總體發(fā)生率波動(dòng)范圍較大（約達1%～40%）。同樣，由于致病因素過(guò)多，尚缺乏CRS5型的流行病和病理生理機制研究。
    由上可知，目前非常需要開(kāi)展有關(guān)各亞型CRS的前瞻性流行病學(xué)研究，這不僅可更好地了解該病的總體疾病負擔，更有助于確定該病的危險因素、預防方法和潛在治療目標。
    預防
    導致CRS1型患者發(fā)病的主要原因包括ADHF和ACS，因此減輕或避免此兩種心血管事件的發(fā)生是預防此型疾病的首要方法。對于新發(fā)HF患者，最重要的預防方法包括控制血壓、使用腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）抑制劑和β腎上腺素能阻斷劑（BB）、糾正冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）危險因素、避免使用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥（NSAID）、噻唑烷二酮類(lèi)及其他可導致水鈉潴留的藥物。對于A(yíng)CS患者和可能發(fā)生心源性休克的患者，可嘗試快速血運重建和使用正性肌力藥、血管升壓藥及主動(dòng)脈內氣囊反搏術(shù)維持血流動(dòng)力學(xué)穩定。
    由于高血壓和低血壓均可促進(jìn)CRS2型的發(fā)生，因此預防此類(lèi)疾病的一個(gè)重要理念是通過(guò)低鈉飲食和使用利尿劑優(yōu)化鈉與細胞外液容量的管理。研究顯示，需要最小劑量襻利尿劑即可維持血流動(dòng)力學(xué)穩定最為理想，相反，需要最大劑量襻利尿劑才可維持血流動(dòng)力學(xué)穩定者的CRS發(fā)生率和死亡率最高。此外，避免使用碘化造影劑、NSAID和其他腎毒性藥物亦是重要預防措施。
    對于可導致CRS3型的典型原因CI-AKI，除了足量擴容和避免脫水外，尚無(wú)其他方法獲得充分證實(shí)具有效性；此外，對于心臟手術(shù)相關(guān)AKI的預防方法也尚無(wú)定論。
    預防CRS4型的核心理念是減緩CKD進(jìn)展。2004年，《循環(huán)》（Circulation）雜志發(fā)表的一項研究顯示，與CKD進(jìn)展的患者相比，白蛋白尿減少者的CRS發(fā)生率較低；其中白蛋白尿減少＞50%者的HF發(fā)生風(fēng)險降低27%。研究表明，對于血透患者，心肌肌鈣蛋白水平緩慢升高提示其可能存在亞臨床心梗并可能預測其心血管事件風(fēng)險增加。因此，對于CKD5期患者的預防應著(zhù)重于抗缺血藥物治療和血運重建，此外，對于透析患者還應減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和優(yōu)化容量狀態(tài)。
    預防CRS5型的核心理念是積極治療糖尿病、淀粉樣變性、膿毒癥、橫紋肌溶解和出血性休克等原發(fā)病。
    治療
    急性心腎綜合征 對于急性心功能異常患者，基礎腎功能異常和治療過(guò)程中的腎功能惡化均是提示患者生存率和合并癥發(fā)生率的強不良預后指標。因此，保護急性心衰患者的腎臟是重要的病理生理目標，任何治療方案均應不影響或有利于腎功能的改善（治療見(jiàn)圖1）。