新一代DAA抗病毒藥物值得期待

    在今年EASL年會(huì )上，新一代丙型肝炎抗病毒藥物的臨床治療研究報告，依然是本次會(huì )議的亮點(diǎn)。大會(huì )報告中，關(guān)于丙型肝炎的有25篇，占會(huì )議報告的1/7以上（25/162），關(guān)于丙肝的壁報有268份，占總壁報的1/5以上（268/1324）。

    法國帕夫洛特斯基（Pawlotsky）教授在繼續醫學(xué)教育報告中，總結性地介紹第二代直接抗丙型肝炎病毒（HCV）藥物的療效非常令人滿(mǎn)意，值得患者期待。在4月10日進(jìn)行的多途徑通向丙型肝炎成功治療專(zhuān)題討論會(huì )上，多項臨床研究報告顯示，SOF+干擾素（IFN）+利巴韋林（RBV）12周對基因1型的初治患者，持續病毒學(xué)應答（SVR）>90%,肝硬化患者為80%;SOF+RBV24周對初治的基因1型患者SVR為65%,肝硬化患者36%.

    另一個(gè)COSMOS方案（SOF+simeprivir+RBV），對基因1型患者12w治療SVR達93%.還有報告顯示，SOF+daclatasvir±RBV對初治基因1型患者，24周SVR達100%,從前干擾素治療患者也獲得>95%SVR.

    此外，美學(xué)者舒爾科夫基（Sulkowki）匯報simeprevir+SOF+RBV對肝纖維化和肝硬化患者的治療結果，SVR12>90%;德國學(xué)者報告了既往治療（SOF+RBV）失敗的基因2型和3型患者，應用SOF+RBV或IFN繼續治療12——24周，仍獲得94%以上的SVR.法國學(xué)者報告了兩個(gè)新的蛋白酶抑制劑（MK5172/MK-8742）+RBV雙藥治療初治的基因1型患者，4周應答100%,副作用低，目前研究正在繼續；還有針對HCV+人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）共感染患者治療方案。

    盡管在選擇藥物、治療方案和患者等方面各有不同，但總體療效令人滿(mǎn)意。

    新HCV治療方案尚未解決的問(wèn)題

    盡管當前多個(gè)國家和制藥企業(yè)在開(kāi)展直接抗HCV藥物聯(lián)合不同藥物的治療方案的研究和開(kāi)發(fā)，許多專(zhuān)家預測，無(wú)干擾素（IFN）或無(wú)RBV的，直接抗病毒藥物（DAA）抗HCV藥物聯(lián)合治療方案很快會(huì )推廣應用，但是目前還有許多問(wèn)題需要學(xué)者們深入研究。

    在今年年會(huì )上，Pawlotsky教授就“新HCV治療尚未解決的問(wèn)題”進(jìn)行報告。其概括性地提出了下列尚未解決的科學(xué)問(wèn)題：①特殊人群的抗病毒治療問(wèn)題，如代償性/失代償性肝硬化的選擇用藥、肝移植前后用藥、老年人和血液透析患者、混合冷球蛋白血癥患者、自身免疫性疾病患者，孕婦及兒童的用藥等；②利巴韋林在無(wú)干擾素情況下的作用，可否在不降低療效的情況下增加DAA的抗病毒作用，并縮短療程；③對抗病毒失敗患者需要研究HCV病毒的抗性問(wèn)題，包括病毒變異檢測和規范管理等；④重新啟動(dòng)抗病毒治療策略時(shí)，正確選擇治療方案。

    因此有學(xué)者提出，理想抗HCV治療應具備有效性覆蓋所有人群和基因型、高屏障的抗耐藥性、療程短、患者耐受性好、可口服、藥物相互作用少、適用于肝硬化和HIV+HCV共感染患者和患者能負擔藥物價(jià)格等特點(diǎn)。

    社會(huì )和經(jīng)濟問(wèn)題影響藥物的廣泛應用

    隨著(zhù)第二代新抗HCV藥物的問(wèn)世，醫生擁有了多種優(yōu)化治療方案，但多從療效角度考慮，醫生還期待更大規模的研究結果以及停藥后病毒學(xué)反彈的較長(cháng)期數據；同時(shí)新藥的價(jià)格也是醫生和患者在選擇治療藥物時(shí)非常關(guān)注的問(wèn)題，尤其在經(jīng)濟不發(fā)達的國家和地區。

    目前DAA抗病毒藥物的價(jià)格，以SOF為例，每周花費3500歐元，根據患者的疾病情況療程不同，花費在19000——35000歐元不等。如果聯(lián)合其他DAA抗病毒治療藥物，花費則更大。有學(xué)者計算了不同藥物聯(lián)合治療的花費，總費用為：SOF+IFN+RBV12周49000——55500美元、SOF+RBV24周91000——103000美元、SOF+simepevir+RBV12周105000美元。這樣高的花費，結合我國實(shí)際，能負擔DAA無(wú)干擾素治療的人群很少。有學(xué)者報告，有商家在不發(fā)達國家采取藥物降價(jià)方式推廣應用。

    我們認為，目前多個(gè)藥廠(chǎng)及藥物之間的相互競爭的局面有利于患者，也增加了醫生治療手段。隨著(zhù)我國經(jīng)濟的發(fā)展，相信能應用新一代DAA抗HCV治療的人群將越來(lái)越多。