免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機制，免疫調節或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的重要方法。自1935年第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松發(fā)現已來(lái)，糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)不斷增多，由于它們確切而強大的抗炎和免疫抑制作用，在腎臟病臨床治療中應用十分廣泛。糖皮質(zhì)激素的應用有嚴格適應癥，使用不當會(huì )造成嚴重的副作用，因此有必要規范糖皮質(zhì)激素的使用。

    一、糖皮質(zhì)激素的定義

    糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類(lèi)激素的總稱(chēng)，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節律，凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。

    二、糖皮質(zhì)激素的作用機理

    主要包括四個(gè)方面，不同劑量和用法時(shí)，作用機制和途徑不完全相同。小劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)與其受體結合而調節相關(guān)基因的轉錄和蛋白表達，起效較慢。大劑量使用時(shí)，則可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結合后的非基因效應、與膜受體結合后的生化效應和與低親和力受體結合而發(fā)揮作用，起效快。見(jiàn)附件1-1。

    三、糖皮質(zhì)激素的作用

    糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。見(jiàn)附件1-2。

    四、糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)和臨床選擇

    糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)繁多，可根據半衰期不同分成短效、中效和長(cháng)效三種。
    短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；
    中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；
    長(cháng)效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。

    糖皮質(zhì)激素分子結構的微小改變會(huì )對其作用產(chǎn)生很大影響。糖皮質(zhì)激素的基本結構是由21個(gè)碳原子組成的固醇結構，潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍的C1=C2為雙鍵結構，使糖皮質(zhì)激素作用增強而鹽皮質(zhì)激素作用下降，抗炎作用增加。氫化可的松則無(wú)結構。C6位甲基化（如甲潑尼龍），可使親脂性增加，組織滲透性提高，從而使藥物能夠快速到達作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。另外，C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼龍和氫化可的松等）則為活性形式，無(wú)需肝臟轉化，肝臟疾病時(shí)使用一方面不會(huì )增加肝臟負擔，另一方面也不會(huì )因肝臟轉化減少而影響藥物的作用；潑尼松則C11位尚未羥基化，必須通過(guò)肝臟轉化，在肝功能損害時(shí)應避免使用。地塞米松C9位氟化，雖然抗炎活性增強，但對軸抑制增加，肌肉毒性增加，而潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍則無(wú)氟化。

    目前，在腎臟病臨床治療上最為常用的是中效糖皮質(zhì)激素制劑，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。其中甲潑尼龍具有以下藥理學(xué)特性和優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的糖皮質(zhì)激素制劑之一。
    ①C6位甲基化使其親脂性增強，能快速到達作用部位；
    ②為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉化；
    ③與血漿蛋白的結合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥理學(xué)活性，因此甲潑尼龍有效藥物濃度較高，有利于發(fā)揮治療作用；
    ④與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調節等作用主要是通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體介導的；
    ⑤與蛋白的結合為一種恒定的線(xiàn)性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比，對一個(gè)確定的劑量，有效濃度是已知的，因此可以通過(guò)這一線(xiàn)性關(guān)系來(lái)預測激素劑量的改變而帶來(lái)的血漿游離糖皮質(zhì)激素的變化，并進(jìn)一步預估對患者病情所帶來(lái)的影響；而潑尼松龍與蛋白的結合為非線(xiàn)性關(guān)系，隨著(zhù)藥物劑量降低，與蛋白的結合逐漸增多，而游離活性藥物逐漸減少；
    ⑥甲潑尼龍的血漿清除率穩定，不會(huì )隨時(shí)間的延長(cháng)而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著(zhù)用藥時(shí)間的延長(cháng)而明顯增加，因此長(cháng)期用藥時(shí)潑尼松有效血藥濃度下降；
    ⑦鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小。糖皮質(zhì)激素分子結構和藥理學(xué)特性的不同可能帶來(lái)臨床療效及安全性的差異。有報道在腎移植術(shù)后患者應用甲潑尼龍組長(cháng)期腎存活率顯著(zhù)高于潑尼松龍組。

    五、糖皮質(zhì)激素應用的注意事項

    有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素，包括活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化和門(mén)脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)。

    有以下情況時(shí)使用糖皮質(zhì)激素應嚴格掌握指征，用藥過(guò)程中密切隨訪(fǎng)，及時(shí)防止副作用，包括嚴重感染（病毒、細菌、真菌和活動(dòng)性結核等），嚴重的骨質(zhì)疏松，嚴重糖尿病，嚴重高血壓，精神病，青光眼，病毒性肝炎。

    六、糖皮質(zhì)激素的應用方法

    1.口服用藥：成人口服劑量一般不超過(guò)1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg·d。建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對HPA的抑制作用。

    逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服。

    2.靜脈用藥：嚴重水腫時(shí)，因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情嚴重時(shí)也可應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量250-1000mg/d×3天，必要時(shí)重復1-2個(gè)療程。糖皮質(zhì)激素沖擊治療應嚴格掌握指證和劑量，嚴密觀(guān)察并及時(shí)防止副作用，一般情況下建議劑量為250-500mg/d。

    七、激素治療反應的判斷

    在腎病綜合征時(shí)，根據應用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應。
    1.激素敏感：足量潑尼松（龍）1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d治療8周內，連續三天尿蛋白<0.3g/24h。局灶階段性腎小球硬化患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應較慢，有學(xué)者提出對于局灶階段性腎小球硬化，判斷激素療效的時(shí)間可延長(cháng)到16周。
    2.激素依賴(lài)：激素治療有效，激素減量過(guò)程中或停藥后2周內復發(fā)，連續2次以上。
    3.激素抵抗：使用足量潑尼松（龍）1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d 8周無(wú)效，局灶階段性腎小球硬化的判斷時(shí)間可延長(cháng)為16周。

    八、糖皮質(zhì)激素的副作用

    糖皮質(zhì)激素的副作用取決于劑量和時(shí)間。一般大劑量或長(cháng)期應用易出現副作用。主要副作用包括：
    1.腎上腺：腎上腺萎縮，庫欣綜合征；
    2.心血管系統：高脂血癥，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成；
    3.中樞神經(jīng)系統：行為、認知、記憶和精神改變；
    4.胃腸道系統：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍；
    5.免疫系統：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染；
    6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細血管擴張等；
    7.骨骼肌肉系統：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長(cháng)骨生長(cháng)延緩；
    8.眼：白內障，青光眼；
    9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥；
    10.內分泌系統：對內源性垂體－下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下，類(lèi)固醇性糖尿病；
    11.生殖系統：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機能減退改變。

    九、糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)腎臟疾病中的應用

    一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類(lèi)、劑量、使用方法和時(shí)間。需密切評估療效、不良反應，根據病情及時(shí)調整治療方案。

    1.適應癥
    （1）腎小球疾病
    ①原發(fā)性腎小球疾病
    微小病變腎病
    局灶階段性腎小球硬化
    膜性腎病
    膜增生性腎炎
    IgA腎病和系膜增殖性腎炎
    新月體腎炎
    ②繼發(fā)性腎小球疾病
    狼瘡性腎炎
    系統性血管炎（SV）：如MPA，
    其它：干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、紫癜性腎炎等
    （2）腎小管-間質(zhì)疾病
    包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、系統性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質(zhì)性腎炎、藥物引起的小管間質(zhì)性腎炎。
    （3）腎移植排異反應的防止