病史摘要：XXX，男，51歲，農民；2011.10.5入院；

    主訴：中上腹不適3月，加重伴雙下肢水腫10余天。

    現病史：患者于3月 前在家中無(wú)明顯誘因下出現中上腹燒灼樣不適，能忍，無(wú)明顯放射痛，伴反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，伴乏力，頭昏，無(wú)頭痛及視物旋轉，無(wú)胸悶胸痛氣 閉，無(wú)畏寒寒戰發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)皮膚眼白發(fā)黃，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)肉眼血尿，曾到某縣第二人民醫院就診，給予“潘托拉唑針”及其他對癥支持治療后好轉，遂出院“雷貝拉唑膠囊、康復新液、曲美布汀膠囊”等治療，療效不明顯，上述癥狀持續存在。
    10余天前上述癥狀較前加重，且出現雙下肢水腫，無(wú)顏面部水腫，無(wú)晨輕暮重現象，尿量一般，曾到上海市奉賢區奉城醫院就診，建議住院治療，但是患者家屬要求轉至某縣第二人民醫院輸血、補液等治療（具體診療過(guò)程不詳），上述癥狀改善不明顯，乏力明顯，且1天前出現呃逆，遂來(lái)我院住院。病來(lái)意識清，精神軟，胃納欠佳，睡眠欠安，大便黃軟，小便清長(cháng)，體重變化史不詳。

    既往史及個(gè)人史：27歲患“急性黃疸型肝炎”病史；嗜煙：20支/天 30年；飲酒：白酒 2-3兩/天，20余年。

    體格檢查：體溫：36.7℃，呼吸20次/分，脈搏87次/分，血壓102/61mmHg，意識清，精神軟，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)腎區叩痛、肝區叩痛，肝脾肋下未及，Murphy's征（-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統檢查未引出病理征。肛門(mén)指檢未及明顯腫塊，指套無(wú)染血。

    輔助檢查：
    入院前：
    2011.7.8某縣第二人民醫院：
    血常規：WBC17.8X10^9/L，N83.6％，RBC3.5×10^12/L；CRP18.3mg/l ；
    胃鏡：胃角潰瘍，糜爛性胃炎，十二指腸球部多發(fā)性潰瘍，病理未提供。
    2011.10.1上海市奉賢區某醫院
    血常規：WBC29.40X10^9/L，N90.3％，L4.8％，HGB49g/L，PLT662X10^9/L。尿常規正常。

    入院前3天：
    血常規：白細胞：27.9×10^9/L，紅細胞：2.59×10^12/L，血紅蛋白：78（g/L），血小板：522×10^9/L，中性粒絕對值：26.0×10^9/L，中性粒百分數：93.0（%）。
    大便常規隱血試驗+；
    肝功能：ALB：24g/l，CRP：79.42U/L，腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿常規、大致正常，血脂偏低；
    乙肝三系：表面抗原、E抗體、核心抗體陽(yáng)性，余陰性；
    HBVDNA：6.95E+005拷貝/毫升；
    纖維化全套：透明質(zhì)酸：285（ng/ml），IV型膠原：108（μg/L），層粘連蛋白：139（ng/ml），III型前膠原：139（μg/L）；
    腫瘤標志物正常，腫瘤相關(guān)物質(zhì)：基因類(lèi)：113U/L,酶類(lèi)144U/L；
    胃鏡：胃體巨大潰瘍（性質(zhì)待病理），霉菌性食管炎，慢性淺表性胃炎伴竇散在糜爛；
    免疫酶標：上皮細胞CK+、EMA+，淋巴細胞LCA+，B淋巴細胞CD20+、CD79a+，T淋巴細胞CD3+；
    腹部B超：肝回聲較密，腹膜后淋巴結腫大，正常心電圖；
    胸片：兩肺感染，左肺門(mén)團片影；
    胸部CT：1.兩肺多發(fā)病變伴空洞形成，縱隔、肺門(mén)淋巴結多發(fā)腫大，右側第6肋骨骨質(zhì)破壞，多發(fā)轉移性腫瘤可能，建議進(jìn)一步檢查，淋巴瘤或肉芽腫性病變待排。2.賁門(mén)小彎胃壁增厚，請進(jìn)一步檢查。

    第5、6天：
    血常規：白細胞：33.7*（10^9/L），紅細胞：2.51*（10^12/L），血紅蛋白：75（g/L），血小板：559*（10^9/L），中性粒絕對值：31.1*（10^9/L），中性粒百分數：92.5（%）；
    電解質(zhì)大致正常，白蛋白28.7g/l，大便隱血試驗陰性；
    上腹部CT:1.胃賁門(mén)部及胃體小彎側胃壁輕度增厚伴潰瘍形成，胃周及腹膜后淋巴結多發(fā)腫大，請結合胃鏡及病理檢查；
    2.兩下肺多發(fā)病變，右側第6肋骨骨質(zhì)破壞，請結合胸部CT檢查。胃鏡病理：“胃竇角”胃粘膜及大片肉芽組織中見(jiàn)淋巴組織增生。

    第9-11天：
    血常規：白細胞：45.3*（10^9/L），紅細胞：2.49*（10^12/L），血紅蛋白：74（g/L），血小板：602*（10^9/L），中性粒絕對值：42.8*（10^9/L），中性粒百分數：94.4（%）。白蛋白：33.6（g/L）；
    超敏C反應蛋白：61.64（mg/L），電解質(zhì)大致正常；
    AKP積分354分/100N.C，胃泌素：260.6pg/ml，內毒素、降鈣素原正常；
    凝血常規：纖維蛋白原（酶法）：4.86g/l，抗凝血酶III:71%，余均正常；
    骨ECT：多發(fā)骨轉移。

    第11-13天：
    肺穿刺細胞學(xué)檢查：（肺部腫塊針吸）涂片內見(jiàn)組織細胞與上皮細胞，少數核異質(zhì)細胞；
    肺穿刺病理：（肺穿刺）少許肺組織，肺泡間隔纖維組織增生，淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤，少許炭末沉著(zhù)；
    骨髓細胞學(xué)檢查：粒系明顯增生伴NAP積分增高；
    痰培養：草綠色鏈球菌+++，奈瑟菌++，未培養到假絲酵母菌及嗜血桿菌，GM試驗：0.238；
    血常規：白細胞38.3×10^9/L，中性粒百分數91.0%，淋巴百分數2.5%，紅細胞2.56×10^12/L，血紅蛋白75g/L，血小板619×10^9/L。超敏CRP81.75mg/L；
    肝功能：谷氨酰轉肽酶89U/L，堿性磷酸酶223U/L，總膽汁酸86.3μmol/L，前白蛋白57.0g/L，白蛋白29.6g/L，白蛋白/球蛋白0.9，膽堿酯酶：3046（U/L）。特定蛋白（Ig+補體）、電解質(zhì)大致正常；
    CD4/CD8絕對值及比例：CD4陽(yáng)性細胞絕對值：308/μl，余正常。抗中性粒抗體、抗核抗體、HIV抗體陰性。血培養陰性；
    結核抗體：陽(yáng)性。血沉67.6mm/h。痰濃縮未找到抗酸桿菌；
    復查肺CT增強：1.兩肺多發(fā)病變伴空洞形成，縱隔、肺門(mén)淋巴結多發(fā)腫大；左側胸腔少量積液；右側第6肋骨、左側4、6肋骨骨質(zhì)破壞；肝臟內多發(fā)結節灶；對照11.10.7老片病變有進(jìn)展征象，請進(jìn)一步檢查。
    2.賁門(mén)小彎胃壁增厚；左側甲狀腺結節，請進(jìn)一步檢查。

    診治經(jīng)過(guò)及轉歸

    1）入院開(kāi)始即呃逆明顯，給予胃復氨、嗎丁啉、莫沙比利片等治療療效欠佳，給予氯丙嗪口服（主要）、針劑聯(lián)合后10天昨天呃逆停止；
    2）入院1周開(kāi)始出現體溫增高，最高38.4 ℃，伴少許咳嗽、咳痰，鑒于入院急診血象明顯增高，入院當天即使用頭孢哌酮舒巴坦鈉針抗感染，但是體溫控制不良，給予使用10天后停用。
    3）住院期間先后給予奧美拉唑針、耐信片制酸、復方氨基酸、維生素營(yíng)養支持，鋁碳酸鎂、龍血竭保護粘膜，人血白蛋白糾正白蛋白，制霉菌素抗霉菌等對癥支持治療后患者胃納精神均較入院明顯好轉，雙下肢水腫完全消退。
    4） 20天后無(wú)胸悶氣閉，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)畏寒寒戰，低熱，咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)呃逆，兩肺呼吸音粗，心臟聽(tīng)診無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。

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