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    第三型腹膜炎的診治

    2012-05-18 16:00 閱讀:4870 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
    [導(dǎo)讀] 無論是原發(fā)性腹膜炎還是繼發(fā)性腹膜炎,經(jīng)過外科引流和必要抗生素治療大多數(shù)患者的腹腔感染可以控制,少數(shù)患者在腹腔內(nèi)形成膿腫需要手術(shù)或外科引流方能控制感染。然而極少數(shù)患者經(jīng)過積極的外科治療腹腔感染依然存在,仍然表現(xiàn)為腹膜炎剖腹手術(shù)探查未見腹腔內(nèi)

        無論是原發(fā)性腹膜炎還是繼發(fā)性腹膜炎,經(jīng)過外科引流和必要抗生素治療大多數(shù)患者的腹腔感染可以控制,少數(shù)患者在腹腔內(nèi)形成膿腫需要手術(shù)或外科引流方能控制感染。然而極少數(shù)患者經(jīng)過積極的外科治療腹腔感染依然存在,仍然表現(xiàn)為腹膜炎剖腹手術(shù)探查未見腹腔內(nèi)局限性病灶,僅見散在稀薄的積液。為了區(qū)別前兩類腹膜炎,1990年Rotstein首先提出第三型腹膜炎的概念,近20年來,人們對第三型腹膜炎的認(rèn)識不斷增加,我國的醫(yī)學(xué)專家對第三型腹膜炎的診治越來越重視。基層醫(yī)院也并不少見,往往不為臨床醫(yī)生所認(rèn)識,所以提高各級醫(yī)生對第三型腹膜炎的認(rèn)識更為重要。

        腹腔感染的分類:原發(fā)性腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎,腹腔膿腫,第三型腹膜炎。

        第三型腹膜炎的定義目前仍有爭議,有專家認(rèn)為繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療48小時后腹膜炎持續(xù)或復(fù)發(fā)即為第三腹膜炎;也有時間定義為72小時及7天的。本人認(rèn)為第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療48小時后腹膜炎持續(xù)加重?zé)o好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又復(fù)發(fā)的腹膜炎及腹腔內(nèi)膿腫均應(yīng)定義為第三型腹膜炎。

        第三型腹膜炎的特點:
        ① 第三型腹膜炎以繼發(fā)性腹膜炎為主;
        ② 第三型腹膜炎已行外科手術(shù)治療;
        ③腹膜炎癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā),伴全身感染癥狀;
        ④ 第三型腹膜炎多為彌漫性腹膜炎,個別病例表現(xiàn)為膿腫形成;
        ⑤腹膜炎感染多來自消化道穿孔或闌尾炎。

        文獻(xiàn)報道,對積液進(jìn)行培養(yǎng)表明這些細(xì)菌均為ICU常居菌,致病力較弱,但可能是多重耐藥致病菌。這些細(xì)菌可為腸球菌,白色念球菌,表皮葡萄球菌,銅綠假單胞菌,鮑曼不動桿菌,真菌。其中不合理的應(yīng)用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌與第三腹膜炎的重要因素。

        第三型腹膜炎發(fā)生原因:
        ①繼發(fā)性腹膜炎的外科手術(shù)不理想,導(dǎo)致感染殘留發(fā)生第三腹膜炎;
        ②有時清除感染灶的手術(shù)不滿意,反而加重機(jī)體的反應(yīng)與機(jī)能障礙;
        ③源于獲得性感染的擴(kuò)散,細(xì)菌向消化道的遷移與過度增殖,加之腸道屏障功能的破壞,導(dǎo)致腸道菌群的易位。由此引起第三腹膜炎。
        Malangon認(rèn)為營養(yǎng)不良,低蛋白血癥,高APACHE評分,病原菌耐藥,器官功能衰竭導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎的治療失敗發(fā)生第三腹膜炎。Bourgoin等認(rèn)為器官功能衰竭,既往有急診手術(shù),長時間腸梗阻,傷口感染等因素。
        Barie等認(rèn)為第三腹膜炎的發(fā)生與下列因素有關(guān):
        ①惡性腫瘤;
        ②化療或應(yīng)用免疫抑制劑造成機(jī)體的免疫功能和炎癥反應(yīng)能力降低;
        ③長期濫用抗菌素引起機(jī)體正常菌群失調(diào)而發(fā)生二重感染;
        ④侵入性檢查或治療造成的定植或移位。

        總結(jié)第三型腹膜炎發(fā)生高危因素:
        ①營養(yǎng)不良:營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者發(fā)病的重要因素;
        ②原發(fā)疾病反復(fù)發(fā)作者如腸梗阻,潰瘍病等,特別是胃腸道腫瘤病人繼發(fā)穿孔后,使得菌群易位,尤其對于老年腫瘤患者一旦發(fā)生上述情況,臨床癥狀及體征往往不明顯,但病情隨著時間卻不斷地惡化,手術(shù)治療起來相當(dāng)困難,已出現(xiàn)第三腹膜炎;
        ③伴有其他慢性消化系統(tǒng)疾病者,如肝炎,肝硬化,或伴有腹水者重癥胰腺炎者等等;
        ④結(jié)核病患者病程較長如果并發(fā)急性腹膜炎容易發(fā)生第三腹膜炎;
        ⑤肝硬化腹水者考慮列為第三腹膜炎;
        ⑥不合理應(yīng)用抗菌藥物者產(chǎn)生的耐藥菌株;
        ⑦老年患者也是重要的危險因素;
        ⑧惡性腫瘤者免疫力低下。
        ⑨腹部較大手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥者;
        ⑩伴有糖尿病患者一旦發(fā)生腹膜炎是非常危險的;重度貧血的患者尤其是血紅蛋白70g/L以下,手術(shù)后死亡率高。

        在外科臨床工作中經(jīng)常遇到原發(fā)及繼發(fā)性腹膜炎患者,經(jīng)過積極地手術(shù)治療往往取得很好的效果。但總有少數(shù)患者發(fā)展到第三腹膜炎,即使經(jīng)過多種治療措施仍然近50%的死亡率。所以加強(qiáng)對第三腹膜炎的認(rèn)識可以降低重癥患者死亡率,提高診療水平,防范醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生,減少醫(yī)療糾紛都有重要的意義。

        第三型腹膜炎的治療重點放在預(yù)防上,積極的治療原發(fā)病,及時的手術(shù)治療,糾正各器官功能障礙。盡早取得分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選出恰當(dāng)?shù)目咕亍o條件藥敏試驗的醫(yī)院醫(yī)生要經(jīng)驗用藥,用藥時要嚴(yán)格依據(jù)抗菌素的使用原則進(jìn)行合理用藥。必要時是應(yīng)用第三代或第四代頭孢類抗菌素的指征。同時應(yīng)用輸血,補(bǔ)充營養(yǎng)素,血漿,雙套管負(fù)壓沖洗,監(jiān)測生命體征等多種措施。

      相關(guān)專題鏈接:自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床診斷及治療


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