心力衰竭除經(jīng)典的藥物治療外，非藥物治療在迅速發(fā)展。近年來(lái)，又一項心力衰竭治療的新技術(shù)悄然問(wèn)世：不應期刺激術(shù)。本文重點(diǎn)介紹心力衰竭非藥物治療的新技術(shù)：不應期刺激術(shù)。

    1 定義

    不應期刺激術(shù)又稱(chēng)心臟收縮力調制術(shù)（cardiac contractility modulation，CCM），是在心室一次正常除極（QRS波）后的有效不應期內發(fā)放具有一定能量的脈沖刺激，該刺激并不起搏心臟，而能提高心肌收縮力，進(jìn)而治療心力衰竭。

    這是近幾年提出的調制心肌收縮力的新理念與新技術(shù)。2004年，《歐洲心臟病雜志》發(fā)表了第一個(gè)該技術(shù)的多中心臨床研究的結果，證實(shí)其能明顯改善心力衰竭患者的心功能，這一研究結果大大激發(fā)了臨床醫生對這一治療新技術(shù)的渴望，并使相關(guān)臨床研究逐漸增加。

    2 技術(shù)與方法

    不應期刺激術(shù)中的刺激器與電極導線(xiàn)的植入技術(shù)與右室起搏技術(shù)相似。

    2.1 刺激器

    感知R波后30 ms（心室有效不應期內）發(fā)放較強的心室刺激脈沖，脈沖電壓7～10 V，脈寬5～20 ms（該強度是起搏器脈沖強度的25～30倍，起搏器輸出電壓3 V，脈寬0.4 ms），刺激器每日工作數小時(shí)，由于發(fā)放的是高能量電刺激，電能消耗快，所以刺激器的電池僅能應用1年左右，需要配備體外充電系統。

    2.2 電極導線(xiàn)植入

    植入時(shí)首先經(jīng)周?chē)o脈入路在右心室植入一根雙極刺激電極導管，并與刺激器相連。不應期刺激術(shù)電極導線(xiàn)植入的最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游離壁。當患者需要同時(shí)植入常規右室起搏電極導線(xiàn)時(shí)，兩根電極導線(xiàn)頭端應該相距2 cm以上。

    3 治療機制

    不應期刺激術(shù)治療心力衰竭的有效機制尚不明確，從犬模型的研究發(fā)現，在心室有效不應期給予高能量的電刺激，急性期和慢性期均使心室收縮功能明顯升高。在離體的心肌細胞，不應期電刺激可使心肌細胞動(dòng)作電位的時(shí)程延長(cháng)，細胞收縮力增強。

    研究證實(shí)，不應期刺激可使細胞的鈣內流增加，延長(cháng)動(dòng)作電位的平臺期。細胞鈣內流增加的途徑：（1）L型鈣通道激活；（2）鈉?鈣交換增加；（3）肌漿網(wǎng)內的鈣釋放增加。

    一般認為，心臟電與機械收縮的耦聯(lián)間期為50 ms，而耦聯(lián)因子為鈣離子，不應期刺激術(shù)發(fā)放的電脈沖正是在該間期內（R波后30 ms）發(fā)放。因此，這一強刺激能夠加強電機械的轉換過(guò)程，使心肌收縮力提高。

    4 臨床評價(jià)

    相繼問(wèn)世的不應期刺激術(shù)治療心力衰竭的臨床報告令人鼓舞，2002年P(guān)oppone報道了18例心力衰竭患者接受不應期刺激治療的結果：
    （1）治療后dp/dtmax增加，室壁收縮運動(dòng)增強，尤其靠近刺激電極鄰近部位的心肌更為明顯；
    （2）左、右室單獨行不應期刺激術(shù)對提高心肌收縮力的程度無(wú)差異；
    （3）雙室不應期刺激術(shù)的治療對提高心肌dp/dtmax的作用優(yōu)于CRT。
    （4）無(wú)致心律失常作用。

    2004年公布了第一個(gè)多中心研究結果：患者均為藥物難治性心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級， LVEF值≤35%，QRS波時(shí)限<140 ms。治療8周后（1）心功能分級明顯改善；（2）LVEF值由22%±7%升至28%±8%，（3）心臟明顯縮小。

    2008年Europace發(fā)表的一項研究結果更為令人振奮， 16例CRT后臨床療效不佳的心力衰竭患者再實(shí)施不應期刺激術(shù)，平均隨訪(fǎng)（147±80） d，結果心功能NYHA分級由3.4降為2.8，LVEF值由27.3%±5%升至31.1%±6%,3例猝死，CRT與不應期刺激治療未發(fā)生干擾，結論為CRT療效不佳的心力衰竭患者可行不應期刺激治療，并可能有進(jìn)一步療效。

    上述研究表明：不應期刺激治療心力衰竭的療效肯定，無(wú)明顯致心律失常作用，常見(jiàn)的不良反應是膈肌刺激（10%左右），通過(guò)調整電極導線(xiàn)的位置可降低其發(fā)生率。

    5 展望

    動(dòng)物實(shí)驗和小樣本臨床研究結果均證實(shí)不應期刺激術(shù)通過(guò)調制心肌收縮性進(jìn)而能改善心臟的收縮功能。但還需更大規模的隨機對照研究，以評價(jià)其療效和安全性。