T波是心室復極順序發(fā)生變化的指標，正常T波的形態(tài)取決于心肌動(dòng)作電位3相復極的不同步性，當終末動(dòng)作電位結束在最初動(dòng)作電位之前，T波直立。若同時(shí)結束，則T波在基線(xiàn)上；若結束在最初動(dòng)作電位之后，T波倒置。巨大倒置的T波（giant inverted T wave or massive T wave inversion）在臨床上已經(jīng)不少見(jiàn)，它既可以發(fā)生于缺血性心臟病，還可以出現在心肌疾病、肺部疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心臟瓣膜病、心律失常后、電解質(zhì)紊亂等。本文旨在探討巨大倒置T波對冠心病的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行分析。

    1　資料與方法

    1.1　臨床資料
    2005～2010年我院住院患者206例，均記錄標準12導聯(lián)心電圖。男性128例，女性78例，年齡33～85歲，平均（61.5±14.3）歲，心電圖均示：巨大倒置T波。其余系列輔助檢查包括胸片、超聲心動(dòng)圖（206例）、選擇性冠狀動(dòng)脈造影（85例）、肌鈣蛋白測定（130例）及頭顱CT檢查（34例）檢查。分析患者病史，體格檢查，輔助檢查做出明確診斷。

    1.2　診斷標準
    （1）巨大倒置的T波目前沒(méi)有一個(gè)確切的定義，比較認可的是指體表常規導聯(lián)心電圖中，以TP段為基線(xiàn)，至少3個(gè)連續導聯(lián)出現幅度≥10mm（≥1mV）的T波倒置。①一過(guò)性巨大倒置T波：持續時(shí)間<7d。②持續性巨大倒置T波：持續時(shí)間≥7d。③T波形態(tài)：T波2支與基線(xiàn)夾角互差小于5℃判為T(mén)波形態(tài)對稱(chēng)，否則為非對稱(chēng)。
    （2）心電圖左室肥厚的診斷標準：依據Romhit-Ester評分標準，心電圖按Romhit-Ester評分>5分定義為左心室肥厚。
    （3）冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性標準：至少有1支主要血管的狹窄>70%或左主干狹窄>50%（狹窄程度以直徑法表示），冠心病患者按照1981年全國冠心病診斷標準。

    1.3　排除標準
    靜息心電圖示束支傳導阻滯、起搏心律、預激綜合征、非竇性心律QRS波群后深倒置T波以及有明確電解質(zhì)紊亂的患者不在列。

    1.4　統計學(xué)處理
    采用SPSS13.0軟件處理數據，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

    2　結果

    本研究心電圖示巨大倒置T波的206例患者中，一過(guò)性T波者92例，持續性T波者114例。如表1所示，一過(guò)性巨大倒置T波組患者較常見(jiàn)于穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、Takotsubo心肌病、出血性腦卒中、急性重癥心肌炎。持續性倒置T波則主要見(jiàn)于慢性期冠心病（陳舊性心肌梗死、缺血性心肌病）、心肌梗死愈合期和慢性非冠心病（包括肥厚型心肌病、擴張型心肌病、高血壓心臟病和心臟瓣膜病）。

    據患者心電圖倒置T波形態(tài)再分為冠心病組和非冠心病組比較。結果一過(guò)性組中，T波對稱(chēng)和不對稱(chēng)形態(tài)者冠心病組為58例和20例，與非冠心病組比較差異均有顯著(zhù)性統計學(xué)意義。說(shuō)明一過(guò)性巨大倒置T波呈對稱(chēng)性倒置，對冠心病主要是急性冠狀動(dòng)脈綜合征有預測價(jià)值。在持續性組中，總體上T波形態(tài)在冠心病組與非冠心病組間差異無(wú)顯著(zhù)性統計學(xué)意義。但是，當心電圖未提示左心室肥大時(shí)，倒置T波對稱(chēng)性組冠心病占85.7%，與非冠心病差異有顯著(zhù)性統計學(xué)意義，故心電圖沒(méi)有左心室肥厚時(shí)，如存在持續性對稱(chēng)的巨大倒置T波對冠心病亦有診斷和預測價(jià)值。

    3　討論

    一般認為，心電圖巨大倒置T波對冠心病有一定的預測價(jià)值，本文對倒置T波的分析也支持這個(gè)觀(guān)點(diǎn)。但是，其他一些心外疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血、電解質(zhì)紊亂、急性肺栓塞，甚至藥物影響等均可出現巨大倒置T波，特別在心肌病尤其是肥厚型心肌病中亦很常見(jiàn)。故臨床醫師正確分析巨大倒置T波的臨床價(jià)值，有時(shí)比較困難。

    本文的研究發(fā)現，巨大倒置T波多見(jiàn)于冠心病（不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、愈合期/陳舊期心肌梗死、缺血性心肌病）和肥厚型心肌病（特別是心尖肥厚型心肌病），此外還可以見(jiàn)于高血壓心臟病、擴張型心肌病、出血性腦卒中、Takotsubo心肌病等。近年來(lái)有報道在Takotsubo心肌病中亦可以見(jiàn)到巨大倒置T波，本文結果也與報道相符。心電圖巨大倒置T波形成的機制尚不十分清楚。有的學(xué)者認為在急性心肌梗死的急性期出現可能提示尚有存活的心肌，或心肌缺血程度不同導致復極化梯度增大，在心肌缺血恢復期可能與動(dòng)作電位的長(cháng)短有關(guān)。而心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波的出現是由于肥大的心尖部心肌細胞復極過(guò)程延遲所致，這種T波可持續存在，但有時(shí)候經(jīng)過(guò)很長(cháng)時(shí)間后T波消失，可能是肥厚的心尖部心肌發(fā)生了變性所致。

    Takotsubo心肌病則主要發(fā)生在情緒激動(dòng)或壓力大的婦女，心電圖改變在急性期為V4-V6導聯(lián)ST段抬高更常見(jiàn)，也可以有V1-V3導聯(lián)ST段抬高，這些改變可能僅僅持續數小時(shí)，ST段就恢復正常，隨后出現V1-V6，I和avL導聯(lián)巨大倒置T波并持續數周到數月。出血性腦卒中引起巨大倒置T波改變，主要是指蛛網(wǎng)膜下腔出血所致顱內高壓，心電圖出現ST-T等異常改變發(fā)生率比較高，發(fā)生率最高的是伴有QT間期延長(cháng)的巨大倒置T波，通常出現在I、avL及左側胸前導聯(lián)，以胸導聯(lián)V3、V4、V5最明顯，最深達1.5mV。臨床數據表明，交感神經(jīng)過(guò)度興奮的多種情況可引起巨大倒置的T波。這些涉及顱腦自主神經(jīng)損傷的疾病常伴有交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，以及大量的交感胺釋放入血，進(jìn)一步形成體內的兒茶酚胺風(fēng)暴。過(guò)量的兒茶酚胺刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)節，引起T波的改變及QT間期的顯著(zhù)延長(cháng)，過(guò)量的兒茶酚胺還可以直接作用心室肌，使心肌復極過(guò)程明顯受到影響。

    在臨床我們診斷與巨大倒置T波相關(guān)疾病時(shí)，本文發(fā)現持續性形態(tài)對稱(chēng)巨大倒置T波且無(wú)左室肥大或一過(guò)性形態(tài)對稱(chēng)巨大倒置T波對冠心病尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征有預測和臨床診斷價(jià)值，可能有一定幫助。當然，臨床上還有一些疾病也可能引起巨大倒置T波，一定要結合具體臨床狀況，其規律和特點(diǎn)有待我們進(jìn)一步發(fā)現和探討。