立體定向放射外科如何改變腦轉(zhuǎn)移患者的命運(yùn)
2025-09-08 16:32
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張建鑫
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[導(dǎo)讀] 腦轉(zhuǎn)移瘤是癌癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，近20%的癌癥患者會(huì)經(jīng)歷這一過程[1]。隨著全身治療的進(jìn)步，患者生存期延長，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也在上升。傳統(tǒng)上，全腦放療（WBRT）是主要治療手段，但其對認(rèn)知功能的長期損害促使醫(yī)學(xué)界尋求更精準(zhǔn)的替代方案。
腦轉(zhuǎn)移瘤是癌癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，近20%的癌癥患者會(huì)經(jīng)歷這一過程[1]。隨著全身治療的進(jìn)步，患者生存期延長，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也在上升。傳統(tǒng)上，全腦放療（WBRT）是主要治療手段，但其對認(rèn)知功能的長期損害促使醫(yī)學(xué)界尋求更精準(zhǔn)的替代方案。立體定向放射外科（SRS）因其高精度、低毒性，逐漸成為腦轉(zhuǎn)移治療的核心手段。
近期，《自然綜述·臨床腫瘤學(xué)》的一篇綜述系統(tǒng)梳理了SRS的進(jìn)展與挑戰(zhàn)，揭示了這一領(lǐng)域從“一刀切”到個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作的轉(zhuǎn)型。
SRS的適應(yīng)癥拓展—從寡轉(zhuǎn)移到多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移
過去，SRS主要用于1-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶（寡轉(zhuǎn)移）的患者。然而，隨著影像技術(shù)和放療計(jì)劃的進(jìn)步，SRS的適應(yīng)癥逐步擴(kuò)展。例如，日本的一項(xiàng)大型研究（JLGK0901）表明，即使患者有5-10個(gè)轉(zhuǎn)移灶，SRS的生存率和安全性仍與寡轉(zhuǎn)移患者相當(dāng)[2]。這一發(fā)現(xiàn)挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)以病灶數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，轉(zhuǎn)而關(guān)注“累積顱內(nèi)腫瘤體積（CITV）”。簡單來說，若多個(gè)小病灶的總體積較小，SRS可能比全腦放療更優(yōu)，既能控制腫瘤，又能保護(hù)認(rèn)知功能。
對于超過10個(gè)轉(zhuǎn)移灶的患者，治療決策需綜合考慮腫瘤生物學(xué)特性（如黑色素瘤易多發(fā)轉(zhuǎn)移）、系統(tǒng)治療的顱內(nèi)滲透能力（如EGFR突變肺癌的靶向藥）以及患者整體預(yù)后。未來，影像技術(shù)的進(jìn)步（如高分辨率MRI序列）可能進(jìn)一步優(yōu)化SRS的精準(zhǔn)度，幫助篩選適合局部治療的患者。
分次SRS—大病灶與關(guān)鍵區(qū)域的治療新策略
傳統(tǒng)單次SRS對大于3厘米的病灶存在局限性，高劑量可能增加放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)。分次SRS（如3-5次治療）通過降低單次劑量、提高總生物效應(yīng)劑量（BED），在控制腫瘤的同時(shí)減少副作用。例如，5次30 Gy的方案在多項(xiàng)研究中顯示出優(yōu)于單次18 Gy的局部控制率，且放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)更低[3]。此外，分次SRS對鄰近腦干、視神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的病灶更具優(yōu)勢，因?yàn)樗试S正常組織在分次間修復(fù)。
然而，最佳分次方案仍未統(tǒng)一。目前多項(xiàng)臨床試驗(yàn)（如ALLIANCE-071801）正在對比不同分次模式的效果，未來可能需要根據(jù)腫瘤類型、體積和位置制定個(gè)體化方案。例如，黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移可能需要更高劑量，而腎細(xì)胞癌因放射抵抗性需平衡劑量與安全性。
多學(xué)科協(xié)作—手術(shù)、放療與系統(tǒng)治療的整合
腦轉(zhuǎn)移的治療不再是單一科室的任務(wù)。對于可手術(shù)切除的大病灶或引起癥狀的轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后SRS已成為標(biāo)準(zhǔn)。但近年提出的“新輔助SRS”概念頗具潛力：在手術(shù)前進(jìn)行SRS，可能減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散至腦膜的風(fēng)險(xiǎn)?；仡櫺匝芯匡@示，新輔助SRS的腦膜轉(zhuǎn)移率顯著低于術(shù)后SRS（5.8% vs. 16.6%）[4]。此外，術(shù)前SRS的靶區(qū)更清晰，可減少對正常腦組織的照射，降低放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)。
與此同時(shí)，靶向治療和免疫治療的崛起改變了治療格局。例如，EGFR突變肺癌患者使用奧希替尼可有效控制顱內(nèi)病灶，部分小病灶甚至無需立即放療。然而，藥物與SRS的聯(lián)合時(shí)機(jī)和順序仍需探索?；仡櫺匝芯刻崾荆邢蛩幣cSRS同步使用可能增加放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)，而間隔治療（如SRS后2周再啟動(dòng)靶向藥）可能更安全[5]。類似地，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1抗體）與SRS的協(xié)同效應(yīng)備受關(guān)注。臨床前研究表明，放療可釋放腫瘤抗原，激活免疫應(yīng)答，而免疫治療能增強(qiáng)這一效應(yīng)。但臨床實(shí)踐中，約30%患者出現(xiàn)治療相關(guān)影像學(xué)改變（TRICs），需鑒別是免疫激活還是放射性壞死。
挑戰(zhàn)與未解之謎
挑戰(zhàn)與未解之謎盡管SRS進(jìn)展顯著，多個(gè)關(guān)鍵問題仍待解決。首先，放射性壞死與腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別。兩者在常規(guī)MRI上表現(xiàn)相似，但處理策略截然不同：前者需抗炎或手術(shù)，后者需追加治療。目前，先進(jìn)影像技術(shù)（如氨基酸PET、磁共振波譜）正在臨床試驗(yàn)中驗(yàn)證其鑒別能力。例如，氟西洛文PET在初步研究中顯示出高敏感性，可能成為未來標(biāo)準(zhǔn)工具。
其次，治療順序的優(yōu)化。例如，BRAF抑制劑與SRS聯(lián)用可能增加放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)，而抗體偶聯(lián)藥物（如T-DM1）與SRS的神經(jīng)毒性也需警惕。這些發(fā)現(xiàn)提示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需根據(jù)藥物特性調(diào)整方案，必要時(shí)推遲或分階段治療。
最后，個(gè)體化治療的實(shí)現(xiàn)。基因組學(xué)研究正在探索放療反應(yīng)的預(yù)測標(biāo)志物。例如，某些基因突變可能與局部控制率相關(guān)，未來或能通過分子分型指導(dǎo)劑量選擇。此外，人工智能輔助的放療計(jì)劃系統(tǒng)可能進(jìn)一步優(yōu)化靶區(qū)勾畫，減少人為誤差。
未來展望—從技術(shù)革新到以患者為中心
SRS的未來發(fā)展將圍繞兩大方向：一是技術(shù)創(chuàng)新，如MRI引導(dǎo)的實(shí)時(shí)放療、連接組學(xué)（Connectomics）避免關(guān)鍵白質(zhì)束損傷；二是治療模式的整合，例如“中樞降期”（CNS downstaging）——通過高效系統(tǒng)治療縮小病灶，使原本需全腦放療的患者轉(zhuǎn)為SRS候選。此外，患者生活質(zhì)量的重視將推動(dòng)更靈活的隨訪策略，例如利用腦轉(zhuǎn)移速度（BMV）評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療強(qiáng)度。
總結(jié)
總之，SRS正在重塑腦轉(zhuǎn)移的治療范式。從精準(zhǔn)放療到多學(xué)科協(xié)作，從單一局部治療到與全身治療的深度融合，這一領(lǐng)域的每一步進(jìn)展都彰顯了醫(yī)學(xué)的個(gè)體化與人性化追求。未來，隨著更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累，SRS有望在延長生存的同時(shí)，真正實(shí)現(xiàn)“護(hù)腦”與“抗癌”的雙重目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
1. Ciérvide R, Martí J, López M, Hernando O, Prado A, Alonso L, et al. Single and multitarget stereotactic radiosurgery (SRS) with single isocenter in the treatment of multiple brain metastases (BM): institutional experience. Clinical & translational oncology : official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies and of the National Cancer Institute of Mexico. 2025.
2. Harary PM, Hori YS, Annagiri S, Akhavan-Sigari A, Persad ARL, Ustrzynski L, et al. Stereotactic radiosurgery for pancreatic neuroendocrine tumor brain Metastases: Systematic review and Illustrative case presentation. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2024;130:110927.
3. Lee CC, Chen CW, Yen HK, Lin YP, Lai CY, Wang JL, et al. Comparison of Two Modern Survival Prediction Tools, SORG-MLA and METSSS, in Patients With Symptomatic Long-bone Metastases Who Underwent Local Treatment With Surgery Followed by Radiotherapy and With Radiotherapy Alone. Clinical orthopaedics and related research. 2024;482(12):2193-208.
4. Ma J, Del Balzo L, Walch H, Khaleel S, Knezevic A, Flynn J, et al. Clinical Outcomes and Targeted Genomic Analysis of Renal Cell Carcinoma Brain Metastases Treated with Stereotactic Radiosurgery. European urology oncology. 2025;8(2):338-46.
5. Mansouri A, Ozair A, Bhanja D, Wilding H, Mashiach E, Haque W, et al. Stereotactic radiosurgery for patients with brain metastases: current principles, expanding indications and opportunities for multidisciplinary care. Nature reviews Clinical oncology. 2025;22(5):327-47.
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