人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的翻修治療
2025-12-22 16:42
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來源：愛愛醫(yī)
作者：董福
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無疑是療效最確切且性價(jià)比最高的術(shù)式之一，從緩解疼痛和重建髓髖節(jié)功能的角度來看，尚沒有任何其他術(shù)式可以與其匹敵。但是在20年前，由于髖關(guān)節(jié)假體幾何外形的設(shè)計(jì)、金屬表面涂層、關(guān)節(jié)面材料的強(qiáng)度及耐磨程度、外科技術(shù)等方面的缺陷，使得人工髖關(guān)節(jié)在使用當(dāng)中出現(xiàn)了假體松動(dòng)，如今這些患者不得不面臨著翻修的風(fēng)險(xiǎn)。
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人類醫(yī)學(xué)發(fā)展史上一項(xiàng)偉大的發(fā)明技術(shù)，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)無疑是療效最確切且性價(jià)比最高的術(shù)式之一，從緩解疼痛和重建髓髖節(jié)功能的角度來看，尚沒有任何其他術(shù)式可以與其匹敵。但是在20年前，由于髖關(guān)節(jié)假體幾何外形的設(shè)計(jì)、金屬表面涂層、關(guān)節(jié)面材料的強(qiáng)度及耐磨程度、外科技術(shù)等方面的缺陷，使得人工髖關(guān)節(jié)在使用當(dāng)中出現(xiàn)了假體松動(dòng)，如今這些患者不得不面臨著翻修的風(fēng)險(xiǎn)。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性假體松動(dòng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見的并發(fā)癥。無菌性假體松動(dòng)是指在沒有感染的情況下，髖關(guān)節(jié)假體（股骨柄或髖臼杯）與周圍骨組織之間的結(jié)合逐漸喪失穩(wěn)定性，導(dǎo)致假體出現(xiàn)移位、下沉或旋轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。其主要機(jī)制包括：磨損顆粒誘導(dǎo)的骨吸收：主要是聚乙烯、金屬等在長期使用過程中磨損產(chǎn)生微小顆粒，這些顆粒會(huì)釋放炎癥因子，激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)吸收，進(jìn)而引起假體松動(dòng)。其次是界面微動(dòng)：由于長期的應(yīng)力，假體與骨組織之間的微小運(yùn)動(dòng)破壞界面的穩(wěn)定性，導(dǎo)致纖維組織增生，抑制骨長入，最終引發(fā)松動(dòng)。還有應(yīng)力遮擋的因素會(huì)引起假體周圍骨質(zhì)疏松和吸收，逐漸降低了假體的穩(wěn)定性。
髖關(guān)節(jié)假體一旦出現(xiàn)松動(dòng)，就會(huì)引起髖關(guān)節(jié)局部的疼痛以及跛行，迫使患者減少日?；顒?dòng)，活動(dòng)的減少勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致下肢肌肉的萎縮以及骨質(zhì)疏松疏松加重，反過來也會(huì)導(dǎo)致假體周圍的骨量不足，從而會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)假體進(jìn)一步松動(dòng)、移位、甚至假體脫位，不得不接受翻修手術(shù)。
筆者在臨床工作中也遇到一部分該類的患者，對(duì)這類患者的治療，并不同于初次手術(shù)那么得心應(yīng)手，往往需要考慮諸多因素，比如年齡、基礎(chǔ)疾病、骨缺損、假體移位程度、骨密度、甚至經(jīng)濟(jì)收入等問題都要加以考慮，現(xiàn)就以下病例展開對(duì)該類疾病的討論與分析。
病例資料：患者男，51歲，男性，因“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20年，酸脹不適1年余”入院?；颊?0余年前因股骨頭壞死后行左髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，可恢復(fù)日常勞動(dòng)及一般運(yùn)動(dòng)，愛好登山活動(dòng)，無明顯外傷史。1年余前開始出現(xiàn)左髖部酸脹不適，下肢不敢發(fā)力，并且逐漸出現(xiàn)跛行。入院查體：雙下肢不等長，骨盆向患側(cè)傾斜，髖部無明顯腫脹，腹股溝區(qū)壓痛，患側(cè)髖關(guān)節(jié)過屈時(shí)，疼痛稍加重，患側(cè)4字征試驗(yàn)（+），患側(cè)滾原木測(cè)試（-），患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無明顯受限，患側(cè)下肢肢端感覺血運(yùn)未見明顯異常。
入院X線檢查提示：左髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)，髖臼假體及旋轉(zhuǎn)中心上移，假體周圍可見明顯的透亮線。入院診斷：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)。入院后在髖關(guān)節(jié)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行左髖關(guān)節(jié)穿刺，穿刺液體進(jìn)行常規(guī)檢查未見感染征象，血沉及CRP正常，因此屬于無菌性假體松動(dòng)。
完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)髖臼假體上移，原有的髖臼中心已被疤痕組織填充，取出髖臼周圍出現(xiàn)深灰色的金屬細(xì)微顆粒，取出髖臼假體后出現(xiàn)髖臼頂部骨質(zhì)缺損。股骨側(cè)假體也出現(xiàn)松動(dòng)，股骨柄遠(yuǎn)端未見明顯骨長入。
取出假體后，在髖臼頂部缺損處采用金屬墊塊填充后可穩(wěn)固安裝髖臼臼杯，完美恢復(fù)髖臼的旋轉(zhuǎn)中心；股骨側(cè)采用組配式假體、遠(yuǎn)端早期獲得穩(wěn)定。術(shù)中仔細(xì)進(jìn)行止血處理，修復(fù)周圍切開的軟組織，術(shù)中充分止血后不放置引流管。術(shù)后第一天扶雙側(cè)拐杖下地行走，恢復(fù)良好。
討論與分析：
髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)非常棘手，因?yàn)榇蟛糠煮y關(guān)節(jié)假體翻修的患者屬于高齡，這些患者同時(shí)合并有糖尿病、高血壓病、腦梗塞后遺癥、下肢靜脈血栓或者閉塞、骨質(zhì)疏松等等基礎(chǔ)疾病，給治療帶來更高的難度。而對(duì)于相對(duì)年輕的翻修患者來說，術(shù)中需要考慮該次翻修后假體長久獲得穩(wěn)定性，避免過早進(jìn)行二次翻修，提高生活質(zhì)量，因此術(shù)中要充分進(jìn)行髖臼與股骨側(cè)的重建，對(duì)骨缺損要進(jìn)行修復(fù)，可采取自體髂骨進(jìn)行填充。經(jīng)濟(jì)條件好又不愿意取自身髂骨的，可考慮使用金屬墊塊。相對(duì)年輕的患者，選擇的假體需要考慮早期靠壓配穩(wěn)定，后期靠骨長入獲得永久穩(wěn)定。年紀(jì)較大合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可適當(dāng)考慮結(jié)合骨水泥固定，以獲得早期的穩(wěn)定性。
翻修手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更長、出血更多、創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高、康復(fù)周期更長、預(yù)后不確定性更大的特點(diǎn)。術(shù)前需與患者及家屬積極溝通，給出合理的期望值，以免對(duì)術(shù)后效果出現(xiàn)極大的不滿意。術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)，出血多的，需要追加一次抗生素，避免術(shù)后感染。術(shù)中有條件的因?qū)㈥P(guān)節(jié)液及周圍可疑的軟組織送病理檢查，確定是否有感染病灶存在。并且術(shù)前需要常規(guī)備血，術(shù)中采用血液回收，避免因失血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。
翻修術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃必須由手術(shù)醫(yī)生和治療師根據(jù)術(shù)中情況（如骨缺損程度、假體固定方式、軟組織條件） 量身定制，切勿套用初次置換的康復(fù)方案。由于軟組織被多次手術(shù)破壞，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更差，脫位風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)生告知的禁忌姿勢(shì)（通常包括避免屈髖超過90度、內(nèi)收過中線、內(nèi)旋等）。使用外展枕，睡覺時(shí)保持姿勢(shì)。拐杖棄用時(shí)間可能比初次手術(shù)長。
如果使用了骨移植或假體是壓配固定，可能需要 “免負(fù)重”或“部分負(fù)重” 更長的時(shí)間（可能達(dá)6-12周），以待骨骼長入。必須使用雙拐或助行器，絕對(duì)禁止過早完全負(fù)重，否則可能導(dǎo)致假體松動(dòng)或骨折。
綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)涉及諸多因素，往往是綜合因素所致，需要考慮到各方面，明確翻修原因。尤其要區(qū)別是無菌性松動(dòng)還是感染性松動(dòng)，兩者的治療方案完全不同，最好術(shù)前進(jìn)行篩查確定，比如進(jìn)行感染指標(biāo)以及關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查等等。髖關(guān)節(jié)翻修最好選擇在髖關(guān)節(jié)翻修領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)，確保手術(shù)的成功率以及效果。并且術(shù)前要與患者及家屬積極溝通，討論手術(shù)方案及注意事項(xiàng)，做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)后康復(fù)相互配合，以最大程度獲得治療的成果。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性假體松動(dòng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見的并發(fā)癥。無菌性假體松動(dòng)是指在沒有感染的情況下，髖關(guān)節(jié)假體（股骨柄或髖臼杯）與周圍骨組織之間的結(jié)合逐漸喪失穩(wěn)定性，導(dǎo)致假體出現(xiàn)移位、下沉或旋轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。其主要機(jī)制包括：磨損顆粒誘導(dǎo)的骨吸收：主要是聚乙烯、金屬等在長期使用過程中磨損產(chǎn)生微小顆粒，這些顆粒會(huì)釋放炎癥因子，激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)吸收，進(jìn)而引起假體松動(dòng)。其次是界面微動(dòng)：由于長期的應(yīng)力，假體與骨組織之間的微小運(yùn)動(dòng)破壞界面的穩(wěn)定性，導(dǎo)致纖維組織增生，抑制骨長入，最終引發(fā)松動(dòng)。還有應(yīng)力遮擋的因素會(huì)引起假體周圍骨質(zhì)疏松和吸收，逐漸降低了假體的穩(wěn)定性。
髖關(guān)節(jié)假體一旦出現(xiàn)松動(dòng)，就會(huì)引起髖關(guān)節(jié)局部的疼痛以及跛行，迫使患者減少日?；顒?dòng)，活動(dòng)的減少勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致下肢肌肉的萎縮以及骨質(zhì)疏松疏松加重，反過來也會(huì)導(dǎo)致假體周圍的骨量不足，從而會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)假體進(jìn)一步松動(dòng)、移位、甚至假體脫位，不得不接受翻修手術(shù)。
筆者在臨床工作中也遇到一部分該類的患者，對(duì)這類患者的治療，并不同于初次手術(shù)那么得心應(yīng)手，往往需要考慮諸多因素，比如年齡、基礎(chǔ)疾病、骨缺損、假體移位程度、骨密度、甚至經(jīng)濟(jì)收入等問題都要加以考慮，現(xiàn)就以下病例展開對(duì)該類疾病的討論與分析。
病例資料：患者男，51歲，男性，因“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20年，酸脹不適1年余”入院?；颊?0余年前因股骨頭壞死后行左髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，可恢復(fù)日常勞動(dòng)及一般運(yùn)動(dòng)，愛好登山活動(dòng)，無明顯外傷史。1年余前開始出現(xiàn)左髖部酸脹不適，下肢不敢發(fā)力，并且逐漸出現(xiàn)跛行。入院查體：雙下肢不等長，骨盆向患側(cè)傾斜，髖部無明顯腫脹，腹股溝區(qū)壓痛，患側(cè)髖關(guān)節(jié)過屈時(shí)，疼痛稍加重，患側(cè)4字征試驗(yàn)（+），患側(cè)滾原木測(cè)試（-），患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無明顯受限，患側(cè)下肢肢端感覺血運(yùn)未見明顯異常。
入院X線檢查提示：左髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)，髖臼假體及旋轉(zhuǎn)中心上移，假體周圍可見明顯的透亮線。入院診斷：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)。入院后在髖關(guān)節(jié)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行左髖關(guān)節(jié)穿刺，穿刺液體進(jìn)行常規(guī)檢查未見感染征象，血沉及CRP正常，因此屬于無菌性假體松動(dòng)。
完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)髖臼假體上移，原有的髖臼中心已被疤痕組織填充，取出髖臼周圍出現(xiàn)深灰色的金屬細(xì)微顆粒，取出髖臼假體后出現(xiàn)髖臼頂部骨質(zhì)缺損。股骨側(cè)假體也出現(xiàn)松動(dòng)，股骨柄遠(yuǎn)端未見明顯骨長入。
取出假體后，在髖臼頂部缺損處采用金屬墊塊填充后可穩(wěn)固安裝髖臼臼杯，完美恢復(fù)髖臼的旋轉(zhuǎn)中心；股骨側(cè)采用組配式假體、遠(yuǎn)端早期獲得穩(wěn)定。術(shù)中仔細(xì)進(jìn)行止血處理，修復(fù)周圍切開的軟組織，術(shù)中充分止血后不放置引流管。術(shù)后第一天扶雙側(cè)拐杖下地行走，恢復(fù)良好。
討論與分析：
髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)非常棘手，因?yàn)榇蟛糠煮y關(guān)節(jié)假體翻修的患者屬于高齡，這些患者同時(shí)合并有糖尿病、高血壓病、腦梗塞后遺癥、下肢靜脈血栓或者閉塞、骨質(zhì)疏松等等基礎(chǔ)疾病，給治療帶來更高的難度。而對(duì)于相對(duì)年輕的翻修患者來說，術(shù)中需要考慮該次翻修后假體長久獲得穩(wěn)定性，避免過早進(jìn)行二次翻修，提高生活質(zhì)量，因此術(shù)中要充分進(jìn)行髖臼與股骨側(cè)的重建，對(duì)骨缺損要進(jìn)行修復(fù)，可采取自體髂骨進(jìn)行填充。經(jīng)濟(jì)條件好又不愿意取自身髂骨的，可考慮使用金屬墊塊。相對(duì)年輕的患者，選擇的假體需要考慮早期靠壓配穩(wěn)定，后期靠骨長入獲得永久穩(wěn)定。年紀(jì)較大合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可適當(dāng)考慮結(jié)合骨水泥固定，以獲得早期的穩(wěn)定性。
翻修手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更長、出血更多、創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高、康復(fù)周期更長、預(yù)后不確定性更大的特點(diǎn)。術(shù)前需與患者及家屬積極溝通，給出合理的期望值，以免對(duì)術(shù)后效果出現(xiàn)極大的不滿意。術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)，出血多的，需要追加一次抗生素，避免術(shù)后感染。術(shù)中有條件的因?qū)㈥P(guān)節(jié)液及周圍可疑的軟組織送病理檢查，確定是否有感染病灶存在。并且術(shù)前需要常規(guī)備血，術(shù)中采用血液回收，避免因失血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。
翻修術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃必須由手術(shù)醫(yī)生和治療師根據(jù)術(shù)中情況（如骨缺損程度、假體固定方式、軟組織條件） 量身定制，切勿套用初次置換的康復(fù)方案。由于軟組織被多次手術(shù)破壞，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更差，脫位風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)生告知的禁忌姿勢(shì)（通常包括避免屈髖超過90度、內(nèi)收過中線、內(nèi)旋等）。使用外展枕，睡覺時(shí)保持姿勢(shì)。拐杖棄用時(shí)間可能比初次手術(shù)長。
如果使用了骨移植或假體是壓配固定，可能需要 “免負(fù)重”或“部分負(fù)重” 更長的時(shí)間（可能達(dá)6-12周），以待骨骼長入。必須使用雙拐或助行器，絕對(duì)禁止過早完全負(fù)重，否則可能導(dǎo)致假體松動(dòng)或骨折。
綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)涉及諸多因素，往往是綜合因素所致，需要考慮到各方面，明確翻修原因。尤其要區(qū)別是無菌性松動(dòng)還是感染性松動(dòng)，兩者的治療方案完全不同，最好術(shù)前進(jìn)行篩查確定，比如進(jìn)行感染指標(biāo)以及關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查等等。髖關(guān)節(jié)翻修最好選擇在髖關(guān)節(jié)翻修領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)，確保手術(shù)的成功率以及效果。并且術(shù)前要與患者及家屬積極溝通，討論手術(shù)方案及注意事項(xiàng)，做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)后康復(fù)相互配合，以最大程度獲得治療的成果。
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