2013年可謂高血壓指南發(fā)布年，ESH/ESC、中國、加拿大、法國相繼發(fā)布各自的指南，臨近年底美國更是在一個(gè)多月的時(shí)間里一下推出了三項指南，各方解讀和評論更是撲面而來(lái)，令人目不暇接；而12月發(fā)布的這兩項美國指南更是引發(fā)了熱烈的討論和巨大的爭議。

    由于各國指南所采用的臨床研究證據不同，高血壓流行病學(xué)和人口學(xué)特征各有差別，不同指南可能作出不同、甚至相反的推薦建議。指南的觀(guān)點(diǎn)不一致引起了臨床醫師的很多困惑。面對這么多指南和解讀，聽(tīng)誰(shuí)的？你是否已經(jīng)眼花繚亂，無(wú)所適從？

    那么我們應該如何應對呢？這些指南均值得我們仔細學(xué)習和研讀，可以作為我國臨床實(shí)踐和指南制定的參考，但不可直接拿來(lái)、完全照搬。正如胡大一教授和郭藝芳教授一直主張并強調的，中國指南是我們臨床實(shí)踐的唯一依據，任何國外指南僅作學(xué)術(shù)參考。

    所謂“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”,面對國外指南，要學(xué)習，更要思辨。

    因此，醫脈通特別整理了河北省人民醫院郭藝芳教授在2013年中國心血管醫師大會(huì )上的講座《聚焦高血壓指南——臨床實(shí)踐的思考》，希望能夠為大家解惑。

    我國高血壓防止指南是唯一依據，任何國外的指南只能用于學(xué)術(shù)探討與參照。——河北省人民醫院郭藝芳

    尊重指南的科學(xué)性

    指南是對現有臨床研究證據的集萃與升華，具有很高的科學(xué)性。應遵循指南所建議的基本原則，這是保證治療效果、減少不良反應、保障醫療安全的重要舉措。

    靈活運用指南

    指南只能為臨床工作提供一個(gè)基本原則與框架，不可能面面俱到的涵蓋每一種臨床問(wèn)題。因此，應根據患者具體情況靈活運用指南，堅持與靈活并重，在降壓目標值的確定及降壓藥物的選擇等方面尤其應該如此。

    加強指南的宣教與推廣

    例1門(mén)診或住院病歷有關(guān)高血壓危險分層的書(shū)寫(xiě)：危險分層主要用于判斷患者預后或為治療決策提供參考。門(mén)診病歷一般不主張將危險分層（如高危）寫(xiě)在高血壓診斷中。住院病歷，是否將危險分層（如很高危，高危）寫(xiě)在高血壓診斷中尚無(wú)明確規定。傾向于不推薦將危險分層寫(xiě)在住院病歷的診斷中。但可在病例分析中對危險度予以敘述。

    例2 高血壓急癥慎用或不用舍下含服硝苯地平。

    重視生活方式干預

    生活方式干預是降壓治療基石，我國高血壓指南一直高度強調生活方式的重要性，但在臨床未得到應有重視。在接診高血壓患者時(shí)，應注意向每位患者強調改善生活方式的重要性并提供指導建議。

    著(zhù)力推廣非診室血壓測量

    我國指南指出非診室血壓測量在診療中具有重要價(jià)值，但仍有待進(jìn)一步推廣。醫生應建議每位患者在家中自測血壓并詳細記錄。對于較為復雜的病例，應充分發(fā)揮動(dòng)態(tài)血壓監測的獨特優(yōu)勢。

    個(gè)體化選擇降壓藥物

    沒(méi)有一種降壓方案適合于所有高血壓患者，每類(lèi)降壓藥均有其優(yōu)先選擇適應癥。在為患者制定治療方案時(shí)，需詳細了解其所并存的其他危險因素和臨床型/亞臨床型靶器官損害，針對性地選擇藥物。

    避免不合理的聯(lián)合用藥方式

    指南不建議的聯(lián)合用藥方式包括：（1）ARB與β受體阻滯劑、ACEI與β受體阻滯劑、β受體阻滯劑與非二氫吡啶類(lèi)CCB、ACEI與ARB.但臨床上這些聯(lián)合用藥方式仍較常見(jiàn)，特別是前兩種組合。

    充分發(fā)揮利尿藥作用

    利尿劑是一類(lèi)重要的降壓藥物，我國指南對利尿降壓藥物的降壓療效與靶器官保護作用予以了充分肯定，對頑固性高血壓具有良好效果，但臨床一直未受到充分重視。臨床上可以見(jiàn)到，有的高血壓患者用了三種降壓藥物但沒(méi)有包含利尿劑，患者并沒(méi)有利尿劑的禁忌癥，這種方案很可能是不合理的。

    2013美國ACC/AHA/CDC降壓治療科學(xué)建議將利尿降壓藥視為輕度高血壓患者的唯一首選藥物以及中重度高血壓聯(lián)合用藥的基礎，充分體現了此類(lèi)藥物的臨床地位。

    相關(guān)鏈接：

        ASH/ISH與JNC8高血壓指南的差異比較

        ASH/ISH 發(fā)布新版社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南

        ASH/ISH社區高血壓管理指南：降壓藥分類(lèi)概述