一、老年透析患者常見(jiàn)病因

    最常見(jiàn)的病因是急性腎衰竭，慢性腎衰基礎上急性加重，慢性腎衰竭，多為糖尿病腎病、高血壓腎損傷、慢性間質(zhì)性腎病（如藥物、毒物所致腎損傷、代謝性疾病、免疫性疾病、腫瘤相關(guān)性疾病等）

    二、老年患者何時(shí)開(kāi)始透析治療是安全的？

    近幾年爭論熱點(diǎn)是早開(kāi)始透析好、還是晚透析好。從目前觀(guān)察的結果看不是越早開(kāi)始透析越好

    2007年在澳大利亞和新西蘭開(kāi)展的一項隨機前瞻多中心臨床研究結果看（The Initiating DialysiEarly and Late（IDEAL）study），早開(kāi)始透析組（eGFR 10-14ml/min）和晚開(kāi)始透析組（eGF5-7ml/min）比較，主要研究終點(diǎn)死亡率及心血管事件、感染及透析并發(fā)癥在兩組之間無(wú)顯著(zhù)差異提示透析時(shí)機的選擇不能僅僅看患者GFR值，適時(shí)透析需要密切臨床隨訪(fǎng)和觀(guān)察，早開(kāi)始透析組治療費用明顯增加，預后沒(méi)有得到改善；因此可適當延遲透析時(shí)機至eGFR 7ml/min或臨床有透析指征時(shí)。對于GFR<15ml/min/1.73m2的患者，當出現一個(gè)或多個(gè)癥狀或體征（包括：尿毒癥癥狀、無(wú)法控制的水腫或血壓或進(jìn)行性惡化的營(yíng)養狀況）時(shí)應開(kāi)始考慮透析治療。當GFR降至時(shí)大部分患者會(huì )出現癥狀并需要開(kāi)始透析。（1A）

    2005年歐洲最佳腹膜透析實(shí)踐指南（European Best Practice Guidelines for PeritoneaDialysis）：當出現尿毒癥癥狀，或血壓、水負荷狀態(tài)失控，或出現營(yíng)養狀況惡化，應該開(kāi)始透析治療。在任何情況下，透析都應該在eGFR<6 ml/min/1.73m2（Ccr<8 ml/min/1.73m2）之前開(kāi)始。（證據級別C）。

    澳大利亞2005年指南（The Caring for Australasians with Renal Impairment CARI）：GF10.0 ml/min/1.73m2且伴有尿毒癥癥狀或營(yíng)養不良時(shí)開(kāi)始透析；若無(wú)上述情況，可在GF6ml/min/1.73m2時(shí)開(kāi)始。（Ⅲ級證據）

    對于老年患者何時(shí)開(kāi)始透析？由于老年患者多不是單純腎功能不全，往往合并心、腦、血管等多器官多臟器損傷和病變，或有晚期腫瘤，進(jìn)行透析治療是否能夠提高生活質(zhì)量？許多高齡患者在生命的終末期都會(huì )發(fā)生少尿無(wú)尿及腎衰竭，是否進(jìn)行透析？什么透析方式？透析的利與弊？都需要權衡、綜合考慮。

    三、老年患者選擇何種透析方式更適宜？更安全？

    據統計結果看：>65歲患者，加拿大18%、美國6%、英國16%進(jìn)行家庭腹透。DOPPS研究：年齡>75歲的患者有18-40%腹透。

    老年患者大多伴有心血管疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩定，因而多數學(xué)者認為腹膜透析是首選，但近來(lái)的研究顯示，在腹膜透析亞組人群，年輕組、非糖尿病組、無(wú)心血管疾病組，腹透預后較血透更好，老年患者腹透并不優(yōu)于血透。許多老年患者，骨折后、腦血管病后、視網(wǎng)膜出血后每周2-3次外出去醫院透析確實(shí)不便，應該適合在家中腹透，但如果家中無(wú)人照顧，依靠自己行腹透的操作，很易發(fā)生操作不當繼發(fā)腹腔感染，因而不是所有老年患者都適宜家中腹透。對于老年糖尿病患者，由于存在心血管并發(fā)癥、自主神經(jīng)病變和眼底出血，似乎血透不是最佳選擇，但目前研究結果認為老年糖尿病患者血透獲益大于腹透，其死亡風(fēng)險也是腹透大于血透。

    四、老年患者在透析中容易出現那些并發(fā)癥？有那些不安全因素？

    1.透析中低血壓或高血壓，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥；
    2.心血管并發(fā)癥：透析中或透析后出現心律失常（如房顫、室上速、心動(dòng)過(guò)緩等），心肌缺血，心衰；
    3.電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥或高鉀血癥、低鈉或高鈉血癥；高磷血癥、高鈣血癥；
    4.肌肉痙攣、骨痛等；
    5.血管通路異常：血流量不足，血栓形成，血管通路狹窄，近心端靜脈血管狹窄；
    6.感染：動(dòng)靜脈瘺血管周?chē)腥荆尾扛腥荆懙栏腥荆骨桓腥荆?br />     7.腦血管意外：缺血性、出血性腦血管病變，癡呆；
    8.營(yíng)養不良，低血糖反應，食欲不振；
    9.消化道出血、子宮出血、痔瘡出血等；
    10.醫源性低PTH血癥，無(wú)動(dòng)力骨病；
    11.并發(fā)胸腔積液、腹腔積液；
    12.合并腎動(dòng)脈狹窄，難治性高血壓；
    13.腫瘤：泌尿道腫瘤、血液系統腫瘤、其他器官腫瘤；
    老年患者在透析過(guò)程中最危險的是：對各種不適，感覺(jué)遲鈍、反應很慢，不易引起醫護人員的；重視和重點(diǎn)監護，如對低血壓、低血糖反應、嚴重的心律紊亂不敏感，不能主動(dòng)呼喚護理人員，可導致病情加重。

    五、如何預防并發(fā)癥的發(fā)生？采取什么措施，減少可控的并發(fā)癥發(fā)生？

    1.積極糾正電解質(zhì)異常，特別是高鉀血癥、高鈣血癥。
    2.糾正貧血，對EPO低反應性難治性貧血，可試用加強透析、高通量透析、HF、HDF等方法，適當增加EPO劑量，給予靜脈鐵劑，靜脈左卡尼汀等藥物。
    3.控制感染：腹透患者積極預防腹腔感染，嚴格無(wú)菌操作，注意預防腸道感染，防止便秘；老年患者一旦感冒發(fā)燒，應及早應用抗生素，不用拖延治療時(shí)機。
    4.預防低血壓：如果確認無(wú)水鈉潴留現象，可適當提高干體重標準；如有水負荷過(guò)多現象，可減少單次透析脫水量，增加透析頻率，或脫水量不變，延長(cháng)單次透析時(shí)間；改為序貫透析，每次增加單純超濾量，減少每小時(shí)透析超濾量；梯度鈉透析；低溫透析；改為HDF或HF；減少透析前的降壓藥；鹽酸米多君（管通）；透析中不進(jìn)食或少進(jìn)食；等方法。
    5.控制高血壓：在應用ACEI/ARB時(shí)，注意血鉀變化；在透析中容易出現低血壓時(shí)，注意調整服用降壓藥的時(shí)間。
    6.控制適當的血糖水平：預防低血糖反應，和低血糖昏迷。
    7.注意心腦血管并發(fā)癥的防止：適當、恰當地應用他汀類(lèi)、阿司匹林片、RASI、β受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)、促紅素、左卡尼汀、多烯酸乙酯等藥物。對于有血管介入治療適應癥的患者，與相關(guān)科室協(xié)作，安排好圍術(shù)期的透析與治療。
    8.注意其他科室的用藥情況，適時(shí)調整劑量，防止各種藥物的不良反應和毒副作用。
    9.注意防止老年患者的精神異常，尤其是抑郁狀態(tài)，防止自殺傾向。

    六、預后

    在<45歲組預后最好。老年患者如果有腎血管病變，預后最差，5-10年生存率僅15%和5%。感染、TnI和心肌酶高、睡眠異常、營(yíng)養不良、血紅蛋白低、骨折是影響預后的不良因素。

    美國的資料顯示：>80歲的透析患者，死亡率是45%，自1996年至2003年沒(méi)有顯著(zhù)變化。影響預后的因素是老齡、營(yíng)養不良、臥床、開(kāi)始透析狀況、合并癥如心血管并發(fā)癥。

    來(lái)自意大利6個(gè)透析中心的預后研究顯示，血透與腹透比較，總體死亡率無(wú)顯著(zhù)差別，但在老年組血透患者死亡率高于腹透。在另1項研究發(fā)現血透治療在老年糖尿病患者是有益的，1個(gè)大的研究也證實(shí)其死亡風(fēng)險腹透高于血透。比較幾個(gè)研究結果顯示老年患者PD和HD的生存沒(méi)有顯著(zhù)差別，包括糖尿病在內。

    總之，在大多數老年患者都可以選擇腹透或血透這兩種主要腎臟替代治療方式，這要根據患者的自身狀況、家庭情況和經(jīng)濟條件、社會(huì )環(huán)境等多種因素來(lái)決定。老年患者透析的禁忌癥：進(jìn)展的惡性腫瘤、進(jìn)展的肝臟疾病、不可逆的癡呆。