急性早幼粒細胞白血病（APL）臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為急性早幼粒細胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）

    （二）診斷依據。

    根據《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008），《血液病診斷及療效標準》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）

    1.體檢有或無(wú)以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。

    2.血細胞計數及分類(lèi)。

    3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。

    4.免疫分型。

    5.細胞遺傳學(xué)：核型分析（t（15；17）及其變異型），FISH（必要時(shí)）。

    6.白血病相關(guān)基因（PML/RAR 及其變異型）。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《急性早幼粒細胞白血病（APL）治療的專(zhuān)家共識》（中華醫學(xué)會(huì )血液學(xué)分會(huì )，白血病學(xué)組

    1.誘導治療：

    （1）單獨使用全反式維甲酸（ATRA）或聯(lián)合使用柔紅霉素（DNR）：

    ATRA：25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d；

    如聯(lián)合DNR，DNR在A(yíng)TRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達135mg·m-2，至少拆分為3天給予。

    （2）ATRA聯(lián)合三氧化二砷（ATO）：

    ATRA:25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d;

    ATO:10mg/d×28-35d。

    可根據治療過(guò)程中白細胞數量變化適量加用DNR、羥基脲等細胞毒藥物。

    2.緩解后鞏固治療，可行3療程化療，分別為DA,MA,HA方案：

    （1）DA方案：DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；

    （2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg· m-2 · d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d；

    （3）HA方案： 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×7d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。

    如為高危患者（初診時(shí)WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C換為1-2g·m-2，q12h ×3d。

    3.中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防止：腰穿及鞘內注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：

    甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C 40-50mg，地塞米松（DXM）5mg。

    4.緩解后維持治療，序貫應用ATO、ATRA、6-巰基嘌呤（6-MP）+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月為一周期，共5周期。

    （1）ATO 10mg·d-1×21-28d。

    （2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。

    （3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；

    MTX 20mg，第9，12，23，26天。

    （四）根據患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。

    初治APL臨床路徑和完全緩解的APL臨床路徑（附后）。

    初治APL臨床路徑

    一、初治APL臨床路徑標準住院流程

    （一）標準住院日為40天內。

    （二）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼，行誘導分化治療。

    2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （三）明確診斷及入院常規檢查需3-5天（指工作日）。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規、尿常規、大便常規；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；

    （3）胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。

    2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養、影像學(xué)檢查。

    3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）檢測。

    （四）化療前準備。

    1.建議對發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

    2.對于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板；若存在彌散性血管內凝血（DIC）傾向時(shí)，當PLT﹤50×109/L即應輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。

    3.對于有凝血功能異常的患者，輸注相應血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

    （五）化療開(kāi)始于診斷第1天。

    （六）化療方案。

    1.誘導治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療

    （1）ATRA方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d。

    （2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d，DNR 在A(yíng)TRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達135mg·m-2，至少拆分為3天給予。

    （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d， ATO 10mg·d-1×28-35d，可根據治療過(guò)程中白細胞數量變化適量加用DNR、羥基脲等細胞毒藥物。

    （七）治療后30天內必須復查的檢查項目。

    1.血常規、肝腎功能、電解質(zhì)。

    2.臟器功能評估。

    3.骨髓檢查。

    4.微小殘留病變檢測（有條件時(shí)）。

    （八）化療中及化療后治療。

    1.感染防止：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

    2.臟器功能損傷的相應防止：止吐、保肝、水化、堿化、防止尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導分化綜合征（地塞米松）、抑酸劑等。

    3.成分輸血： 適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可適當放寬輸血指征。

    4.造血生長(cháng)因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1 ·d-1。

    （九）出院標準。

    1.一般情況良好。

    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十）變異及原因分析。

    1.治療過(guò)程中出現感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當延長(cháng)住院時(shí)間。

    2.誘導分化治療40天未達完全緩解者退出本路徑。

    3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。

    二、初治APL臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為初治急性早幼粒細胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）

    行誘導化療

    患者姓名：        性別：    年齡：     門(mén)診號：       住院號：

    住院日期：   年 月 日    出院日期：   年 月 日   標準住院日 40天內

    點(diǎn)擊下載：初治APL臨床路徑表單

    完全緩解的APL臨床路徑

    一、完全緩解的APL臨床路徑標準住院流程

    （一）標準住院日為28天內。

    （二）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼。

    2.經(jīng)誘導化療達CR。

    3.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （三）完善入院常規檢查需2天（指工作日）。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規、尿常規、大便常規；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；

    （3）胸片、心電圖、腹部B超。

    2.發(fā)熱或疑有某系統感染者可選擇：病原微生物培養、影像學(xué)檢查。

    3.骨髓檢查（必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測。

    （四）化療開(kāi)始于入院第3天內。

    （五）化療方案。

    1.緩解后鞏固治療：可行3個(gè)療程化療，分別為DA、MA、HA方案：

    （1）DA方案： DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。

    （2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2 ·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。

    （3）HA方案： 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×d天，Ara-C 100-200mg· m-2 ·d-1×d天。

    如為高危患者（初診時(shí)WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C更改為1-2g·m-2，q12h ×3d。

    2.中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防止：腰穿及鞘內注射至少4次（確診CNSL退出本路徑）。鞘注方案如下：

    MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。

    3.緩解后維持治療：序貫應用ATO、ATRA、6-MP+MTX三個(gè)方案，每方案1個(gè)月，3個(gè)月為1周期，共使用5個(gè)周期。

    （1）ATO 10mg·d-1×21-28d。

    （2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。

    （3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。

    （六）化療后恢復期復查的檢查項目。

    1.血常規、肝腎功能、電解質(zhì)。

    2.臟器功能評估。

    3.骨髓檢查（必要時(shí)）。

    4.微小殘留病變檢測（必要時(shí)）。

    （七）化療中及化療后治療。

    1.感染防止：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

    2.防止其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。

    3.成分輸血： 適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸注濃縮紅細胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。

    4.造血生長(cháng)因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg·Kg-1 ·d-1。

    （八）出院標準。

    1.一般情況良好。

    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當延長(cháng)住院時(shí)間。

    2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。

    二、完全緩解的APL臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為急性早幼粒細胞白血病達CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）

    行鞏固化療

    患者姓名：         性別：    年齡：   門(mén)診號：        住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   標準住院日28天內

    點(diǎn)擊下載：完全緩解的APL臨床路徑表單

    免費下載：急性早幼粒細胞白血病臨床路徑