1病歷介紹

    例1：女，33歲。因被自制裸露風(fēng)扇的揚場(chǎng)機擊傷致左大腿疼痛、血肉模糊2h而于2001年4月入院。查體：BP11.3/6.7kPa（85/50mmHg），P113次/min，R23次/min，神志淡漠，臉色蒼白，左大腿血肉模糊，污染嚴重，畸形，異常活動(dòng)。X線(xiàn)示左股骨中上1/3處粉碎骨折。治療：予輸液、輸血、抗休克并靜注大劑量第3代頭孢菌素后行急診手術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)左大腿前外側部皮膚廣泛撕脫，肌肉被揚場(chǎng)機風(fēng)扇削為書(shū)頁(yè)樣共5頁(yè)，股骨開(kāi)放性粉碎骨折，局部黏滿(mǎn)谷粒、草屑、沙土，股前內側血管神經(jīng)束未見(jiàn)明顯損傷。遂用大量清水沖洗每頁(yè)肌肉，仔細清除所有異物，再用大量洗必泰、雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，常規消毒鋪巾后，剪去明顯游離失活組織，即縫合各層組織，置乳膠片引流，撕脫皮膚上戳孔引流，術(shù)后行脛骨結節牽引，并予大劑量第3代頭孢菌素抗炎治療。結果：3d后撕脫的皮膚和肌肉漸發(fā)黑壞死，經(jīng)分次剪去壞死組織和換藥成新鮮肉芽創(chuàng )面后行中厚皮片植皮而封閉傷口，骨折端于5個(gè)月后畸形愈合，能不扶拐下地跛行，但膝關(guān)節僵硬。

    例2：男，59歲。因被大卡車(chē)碾壓致右下肢、會(huì )陰部疼痛、血肉模糊1h于2002年8月入院。查體：BP12.7/8.0KPa（95/60mmHg），P105次/min，R23次/min，煩躁，臉色蒼白，右大腿根部見(jiàn)一巨大傷口從髂前上棘沿腹股溝稍上方向內延伸到陰囊并向后一直到肛門(mén)周?chē)Ｓ掖笸然巍惓；顒?dòng)，皮膚脫套收縮松弛至膝關(guān)節，傷口污染嚴重，粘滿(mǎn)砂粒泥土。X線(xiàn)示：右股骨干中上段骨折，腹部立位X線(xiàn)片未見(jiàn)膈下游離氣體影。治療：輸液、輸血抗休克并靜注大劑量第3代頭孢菌素后行急診手術(shù)，充分切下從腹股溝脫套至膝關(guān)節的皮膚。手術(shù)人員分2組，一組用大量清水沖洗傷口并清除局部異物，再用大量洗必泰、雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，常規消毒鋪巾后，剪去游離失活組織，盡量去除脂肪組織，在C臂X線(xiàn)機下行右股骨干骨折閉合復位單邊式外固定架外固定；另一組人員用鼓式取皮機將切下的皮膚除去皮下脂肪，做成中厚游離皮片，并戳孔成篩網(wǎng)狀，用新潔爾滅浸泡10min后植回原創(chuàng )面，適當加壓包扎。為方便換藥，請普外科會(huì )診后行乙狀結腸造口術(shù)。術(shù)后給予大劑量第3代頭孢菌素抗炎治療。結果：植皮全部成活，骨折愈合良好，已下地行走，髖、膝關(guān)節活動(dòng)良好。現患者已擬入住普外科行乙狀結腸吻合術(shù)。

    2討論

    大面積皮膚撕脫傷，特別是逆行撕脫，其血液供應已被嚴重破壞，有時(shí)雖然有較寬的蒂部與正常組織相連，甚至暫時(shí)尚有血運，但隨著(zhù)時(shí)間的推移，常繼發(fā)血栓形成而壞死，因此擔心切除皮膚太多而將喪失血運的皮膚切除不夠甚至原位縫合的僥幸想法是絕對錯誤的。另外，受皮創(chuàng )面亦應徹底清創(chuàng )，除去壞死失活的組織，脂肪組織血液循環(huán)差，可盡量多去一些。例1因對此認識不足，致皮膚大片壞死，后經(jīng)討論總結教訓后，在例2的診療中即獲成功。

    皮膚撕脫傷常合并骨與關(guān)節損傷，因局部污染嚴重，多因擔心形成骨髓炎而不Ⅰ期行骨折開(kāi)放復位并內固定，但只有對骨折做好內固定后才方便處理撕脫皮膚。在現代外科條件下，只要清創(chuàng )徹底，手術(shù)前后用大劑量第3代頭孢菌素，一般不致形成骨髓炎。若污染非常嚴重，還可選用外固定支架。這樣既方便皮膚撕脫傷的處理，又可早期活動(dòng)，防止關(guān)節僵硬。

    大面積皮膚撕脫傷，一般損傷均較重，常合并創(chuàng )傷失血性休克、擠壓綜合征、內臟損傷、顱腦損傷等，處理時(shí)應先搶救生命，待生命體征平穩后，再處理局部皮膚撕脫。

    作者：付梓新，顧開(kāi)宏，吳榮林 （中國人民解放軍第82醫院，江蘇淮安223001〉