高血壓治療領(lǐng)域存在3個(gè)亟需解決的問(wèn)題：①提高血壓達標率；②頑固性高血壓的診斷、治療沒(méi)有循證證據；③防止與減輕與高血壓相關(guān)的血管、器官功能、結構、代謝改變，進(jìn)一步減少心血管病風(fēng)險。

    對于血壓不達標的患者，需要考慮影響降壓療效的9類(lèi)因素，主要為：①老年（＞75歲）；②左心室肥厚，左心室儲備功能差，此類(lèi)患者降壓速度要慢；③肥胖 [（BMI）＞30 kg/m2]：特別舒張壓更難控制；④合并慢性腎病（血清肌酐≥1.5 mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥鈉攝入量太大；⑦黑人；⑧地域；⑨遺傳危險因素。

    一、難治性高血壓既往的定義為：

    除外近期確診的高血壓、未接受治療的高血壓，≥3個(gè)降壓藥（包括一個(gè)利尿劑），有效劑量、足時(shí)（4~8周）后，血壓仍＞140/90 mmHg（伴糖尿病、腎病患者＞130/80 mmHg）。

    近來(lái)有人認為，不論是否使用利尿劑，使用任何≥4個(gè)降壓藥后，血壓仍不達標，可以診斷為難治性高血壓。

    根據上述定義，難治性高血壓可以是收縮壓不達標（最多）、舒張壓不達標或收縮壓/舒張壓均不達標。

    二、難治性高血壓需要與兩個(gè)概念加以鑒別：

    1、沒(méi)有控制的高血壓（Uncontrolled hypertension），包括真正的難治性高血壓，也包括那些依從性差，降壓藥量、種類(lèi)不足，血壓未達標的患者；

    2、難以治療的高血壓 （Difficult-to-treat hypertension），需要2個(gè)以上的降壓藥才能將血壓降至＜160/100  mmHg。

    三、排除假性難治性高血壓：

    1、血壓測量技術(shù)問(wèn)題：袖帶太窄，量出的血壓偏高

    2、降壓藥依從性不好，種類(lèi)、劑量、服藥時(shí)間不夠

    3、白大衣高血壓

    4、生活因素：包括肥胖、高鹽攝入和飲酒

    1）肥胖：需要較大的降壓藥量（肥胖造成高血壓及難治性高血壓的機制：排鈉障礙，交感活性增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活）

    2）高鹽攝入（特別鹽敏感患者：老年，黑人，慢性腎病患者）

    3）酒：成人每周飲30個(gè)酒（每個(gè)酒的定義為10-14克酒精，比重0.8，50度），高血壓風(fēng)險將升高12%-14%。而調查顯示，戒酒后，24小時(shí) 監測收縮壓可下降7.2 mmHg ，舒張壓降低6.6 mmHg，高血壓患病率從42%降到12%。雖然飲酒后4-6小時(shí)，血壓可有所降低，但之后將升高，收縮壓可達180 mmHg。

    5、藥物因素：在老年、糖尿病和慢性腎病中將更危險，影響降壓效果的藥物包括鎮疼藥、擬交感胺、口服避孕藥、激素類(lèi)、中藥（麻黃、甘草）和紅細胞生成激素等。