前言：膝關(guān)節前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折（Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion fracture）是發(fā)生在脛骨內外側平臺之間區域的損傷。其損傷原因多數為交通事故，其次為運動(dòng)傷（如騎車(chē)、滑冰等），損傷機制為暴力使膝關(guān)節過(guò)伸，脛骨過(guò)度內旋，股四頭肌的強力收縮超過(guò)了前交叉韌帶可以承受的張力，引起的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折，該類(lèi)骨折還可能累及半月板前角、脛骨關(guān)節面軟骨以及前交叉韌帶。這類(lèi)骨折也好發(fā)于8-13歲的兒童，兒童好發(fā)的原因可能是脛骨髁間棘部位骨質(zhì)強度低于前交叉韌帶纖維的強度。 前交叉韌帶對膝關(guān)節的作用非常重要，前交叉韌帶止點(diǎn)骨折處理不當、愈合不良可最終導致前交叉韌帶生理功能失效，繼發(fā)膝關(guān)節不穩定、半月板損傷、創(chuàng )傷性關(guān)節炎等。以下是作者在治療中的一些總結。

一、分型

1959年，Mayer和Mc Keevers將前交叉韌帶止點(diǎn)骨折分型：

I型：骨折無(wú)移位；

II型：骨折塊部分移位；

III型：骨折塊完全移位，又可分為IIIA與IIIB兩型。IIIA：骨折塊只累及前交叉韌帶止點(diǎn)；IIIB：骨折塊累及整個(gè)髁間棘；

IV型：骨折塊完全移位，同時(shí)伴有旋轉。

二、影響學(xué)

標準的膝關(guān)節正側位片可顯示前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折塊。CT能夠更清晰地顯示骨折塊大小以及移位情況。MRI可用于評估半月板、軟骨以及韌帶損傷情況。

三、治療

在臨床工作中，根據骨折類(lèi)型、移位程度、有無(wú)軟組織嵌頓以及伴隨損傷制定治療方案。

I型骨折：使用長(cháng)腿石膏固定4-6周，固定期間扶拐患肢不負重，石膏固定后3天、7天、14天、4周、6周、12周分別復查X線(xiàn)照片、了解骨折塊有無(wú)移位以及愈合情況，4-6周之后拆除石膏，開(kāi)始膝關(guān)節功能鍛煉及負重行走。

II型骨折：目前仍存在爭議，部分病例可試行閉合復位及石膏固定。膝關(guān)節保持伸膝位可防止骨折塊移位。如果2周內復查移位無(wú)加重，可在伸膝位繼續固定至6周。如果移位加重，需手術(shù)治療。對于不能耐受長(cháng)期石膏固定的患者，可考慮行手術(shù)治療，以盡早功能鍛煉。

III型、IV型骨折：需要手術(shù)治療，傳統的手術(shù)方法是切開(kāi)復位內固定。目前推薦的治療方案是微創(chuàng )關(guān)節鏡下復位內固定，固定方式包括克氏針、螺釘、縫線(xiàn)、帶線(xiàn)錨釘，以及最近新出現的縫線(xiàn)橋和張力帶技術(shù)。

四、手術(shù)治療體會(huì )

1.由于在內外側半月板前角之間有橫韌帶通過(guò)，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折后，橫韌帶往往會(huì )卡壓于撕脫骨塊之間，影響復位。關(guān)節鏡下治療的優(yōu)勢是損傷小，可以獲得清晰的視野，利于解剖復位骨折塊、確保前交叉韌帶纖維連續性完整，并且可清理影響復位的組織如骨碎片、血凝塊、疤痕纖維組織，以及可以復位橫韌帶或半月板組織。而且關(guān)節鏡下治療也能做到堅強的內固定，允許早期鍛煉。

2.前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折復位內固定手術(shù)的內固定材料主要有縫線(xiàn)、鋼絲、可吸收螺釘和空心螺釘、克氏針等，不同材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。普通鋼絲張力較好，但容易切割骨塊及韌帶。可吸收螺釘抗扭轉力差，斷釘概率高，且早期吸收容易導致松動(dòng)，目前已較少使用。空心拉力螺釘固定強度可滿(mǎn)足術(shù)后早期功能鍛煉，但空心釘直徑較粗，有時(shí)候在空心鉆鉆孔時(shí)可能鉆碎骨折塊，造成固定不牢固。而且，空心釘釘尾位置不佳可造成髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節伸直。金屬的內固定需要二次手術(shù)取出內固定物。

3.傳統的切開(kāi)復位內固定手術(shù)傷口較長(cháng)，損傷增大，切口不夠美觀(guān)，尤其對于一些女性患者，隨著(zhù)關(guān)節鏡微創(chuàng )技術(shù)的發(fā)展，切開(kāi)手術(shù)逐漸少用。通過(guò)關(guān)節鏡下高強度縫線(xiàn)復位固定法治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折，創(chuàng )傷小，視野清晰，復位精確，固定可靠，不需二次手術(shù)取出內固定物，術(shù)后可早期功能康復鍛煉，獲得優(yōu)良療效，符合現代關(guān)節內骨折治療的理念。

五、術(shù)后康復

如果能做到堅強固定，與前交叉韌帶重建術(shù)后康復程序類(lèi)似，早期包括關(guān)節活動(dòng)度練習、下肢肌肉等長(cháng)收縮訓練；隨后逐漸負重行走，恢復膝關(guān)節的運動(dòng)功能。

以下是作者在臨床工作中的病例展示：

一般情況：女性患者，16歲，騎車(chē)摔倒，傷后不能行走，入院X線(xiàn)及CT、MRI提示膝關(guān)節前交叉韌帶止點(diǎn)骨折（III型），骨折端移位明顯。

完善術(shù)前準備后行微創(chuàng )關(guān)節鏡下膝關(guān)節前交叉韌帶止點(diǎn)骨折復位高強度縫線(xiàn)固定，由于骨折塊較大，術(shù)中采取三隧道，三股縫線(xiàn)才能獲得滿(mǎn)意的復位及可靠的固定。

學(xué)術(shù)上有學(xué)者對縫線(xiàn)固定的生物力學(xué)強度提出不同意見(jiàn)，但臨床實(shí)踐證明，高強度縫線(xiàn)可讓骨折塊獲得足夠穩定的生物力學(xué)強度，術(shù)后配合支具固定，可以保證骨折不再移位，并獲得臨床愈合。

總結：前交叉韌帶止點(diǎn)骨折是常見(jiàn)的損傷，移位明顯的骨折需行手術(shù)治療，關(guān)節鏡下微創(chuàng )手術(shù)已經(jīng)普及，較傳統的切開(kāi)手術(shù)更具優(yōu)勢。