2011-02-05  18：00
       患者，女，73歲，因“反復上腹部疼痛4年余，再發(fā)加重10余天”于2011年2月5日12時(shí)40分非急診步行入院。
       患者病史特點(diǎn)及入院情況：1、患者老年女性，病程長(cháng)，起病急。2、既往關(guān)節炎病史，長(cháng)期間斷口服藥物治療，具體診療經(jīng)過(guò)不詳。3、自訴約4年余前始在無(wú)明顯誘因下出現上腹部疼痛，伴有出現腹脹，乏力、納差、胸悶。無(wú)厭油膩、疼痛放射他處，與饑飽無(wú)關(guān)，無(wú)發(fā)熱、畏寒、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便、夜間端坐呼吸、雙下肢水腫等癥，病后在外院治療，具體診療經(jīng)過(guò)不詳，病癥明顯緩解。但上癥反復發(fā)作。10余天前上癥再發(fā)加重，以上腹部疼痛病癥明顯，伴有出現喛氣、胸悶、心悸、氣促。病發(fā)后未及時(shí)就診，病癥進(jìn)行性加重，為診治而今到我院就診，擬“慢性胃炎”收入院。病后精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重明顯減輕。4、查體：T36.9℃，P72次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，神清，精神差，急性病容，體型消瘦，半坐臥位，查體合作，舌淡苔白，脈虛弱。口唇紫紺，雙側頸靜脈顯露，雙肺呼吸粗，未聞及啰音。心界左下擴大，HR89次/分，律不齊，第一心音強弱不一，心音低鈍，心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，上腹部劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。5、輔助檢查：未見(jiàn)異常。
      入院診斷
      中醫診斷：胃痛
                       脾胃虛寒證
      西醫診斷：1、慢性胃炎
                        2、風(fēng)濕性心臟病？
                             心功能II級
       中醫辨病辯證依據：患者中陽(yáng)不足，中焦虛寒，失其溫養而發(fā)生疼痛。癥見(jiàn)腹痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。
       西醫診斷依據：1、患者老年女性，病程長(cháng)，起病急。2、以上腹痛痛為主要癥狀，伴有胸悶、氣促、心悸。3查體：T36.9℃，P72次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，神清，精神差，急性病容，體型消瘦，半坐臥位，查體合作，舌淡苔白，脈虛弱。口唇紫紺、雙側頸靜脈顯露，雙肺呼吸粗，未聞及啰音。心界左下擴大，HR89次/分，律不齊，第一心音強弱不一，心音低鈍，心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，上腹部劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。4、既往關(guān)節炎病史。
       鑒別診斷

       1、胃癌：可行上消化道鋇餐檢查，必要時(shí)外院行電子胃鏡檢查，放大內鏡和染色內鏡對鑒別有幫助，但最終必須依靠直視下取活組織檢查鑒別。
       2、消化性潰瘍：一般變現為發(fā)作性上腹痛痛，有周期性和節律性，多好發(fā)于秋冬和冬春之交。X線(xiàn)鋇餐龕影，可發(fā)現潰瘍龕影或其間接征象。外院胃鏡檢查可見(jiàn)粘膜潰瘍。
       3、慢性膽囊炎：表現反復發(fā)作右上腹隱痛，進(jìn)食油脂食物常加重。B超可見(jiàn)膽囊炎性改變，x線(xiàn)靜脈膽道造影時(shí)，膽囊顯影淡薄或不顯影。多合并膽結石超聲，影像學(xué)檢查顯示膽囊或膽管內有結石陰影。
       診療計劃：1、完善生化、肝功、血脂、血清淀粉酶、ECG、UA、ESR、ASO、RF、腹部B超、胸片等輔助檢查。
                         2、留陪人予抑酸、解痙止痛、改善心肌缺血及對癥治療。
2011-2-6  10:00
       今隨科主任查房，患者訴上腹痛痛、胸悶、心悸、氣促。無(wú)發(fā)熱、畏寒、盜汗、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，查體：T36℃，P76次/分，R20次/分，神清，精神差，急性病容，體型消瘦，半坐臥位，查體合作，舌淡苔白，脈虛弱。口唇紫紺、雙側頸靜脈顯露，雙肺呼吸粗，未聞及啰音。心界左下擴大，HR89次/分，律不齊，第一心音強弱不一，心音低鈍，心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，上腹部劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。科主任詳細查房后指示：1、患者老年女性，病程長(cháng)，起病急。2、以上腹痛痛為主要癥狀，伴有胸悶、氣促、心悸。3查體：神清，精神差，急性病容，體型消瘦，半坐臥位，查體合作，舌淡苔白，脈虛弱。口唇紫紺、雙側頸靜脈顯露，雙肺呼吸粗，未聞及啰音。心界左下擴大，HR92次/分，律不齊，第一心音強弱不一，心音低鈍，心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，上腹部劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。4、既往關(guān)節炎病史。診斷考慮：慢性胃炎‚、風(fēng)濕性心臟病房顫 心功能II級，患者有可能出現急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心內膜炎、猝死等并發(fā)癥，將患者病情告知患者及家屬，建議患者轉上級醫院進(jìn)一步診治，患者及家屬均表示理解，但暫未同意轉院，要求繼續在我院治療，在治療上予抑酸、解痙止痛、改善心肌缺血及對癥治療。
        2011-2-7  10:00
       今日查房，患者訴上腹痛痛、胸悶、心悸、氣促較前緩解。無(wú)發(fā)熱、畏寒、盜汗、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，查體：生命 征正常，神清，精神差，急性病容，體型消瘦，查體合作，舌淡苔白，脈虛弱。雙肺呼吸粗，未聞及啰音。心界不大，HR86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹平軟，上腹部劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：心電圖提示：1、房顫、2、室性早搏。B超示：雙腎結石，肝功：谷丙轉氨酶：78.4U/L，谷草轉氨酶：52.3U/L，生化、血脂、血淀粉酶、ESR、ASO、RF、UA未見(jiàn)異常。目前診斷考慮：慢性胃炎、風(fēng)濕性心臟病房顫、心功能II級。患者病情穩定，加用依那普利片延緩心室重塑、螺內酯、氫**利尿、阿司匹林抑制血小板聚集，余治療方案不變。
        2011-2-10  10:00
        今日查房，患者訴上腹痛痛、胸悶、心悸、氣促較前緩解。無(wú)發(fā)熱、畏寒、盜汗、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，查體：生命 征正常，神清，精神佳，體型消瘦，舌淡苔白，脈虛弱。雙肺呼吸粗，未聞及啰音。心界不大，HR80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹平軟，上腹部劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：ECG：房顫。患者病情穩定，治療方案不變，注意觀(guān)察病情變化，及時(shí)調整治療方案。
        搶救記錄

2011-2-11  15:00                    
       患者于13:12時(shí)，突然出現呼之不應、脈搏觸不到、血壓測不到、心音消失，立即給予吸氧、胸外心臟按壓，“腎上腺素1mg，iv興奮心臟，生理鹽水250ml+可拉明注射液0.375+洛貝林注射液3mg，ivd興奮呼吸中樞，阿托品注射液0.5mg，iv，多巴胺注射液20mg，iv升壓”處理。院長(cháng)黃建春主治醫師指示：患者目前考慮心臟驟停引起猝死，應立即給予心肺復蘇術(shù)，腎上腺素重復靜注。經(jīng)分別給予腎上腺素2mg 、3mg，重復使用可拉明注射液0.375、洛貝林注射液3mg，持續胸外按壓，患者呼吸、心跳仍無(wú)恢復，多次心電圖提示：室性心律，考慮機電分離。13:53患者仍無(wú)心跳和自主呼吸，瞳孔散大固定，積極搶救40min仍無(wú)效，臨床宣告死亡。
       在場(chǎng)家屬患者媳婦等搶救時(shí)在場(chǎng)，并拒絕做尸檢。
                              死亡記錄
      入院時(shí)間：2011-02-05        死亡時(shí)間：2011-02-12,13:53   住院天數：7天
      入院情況：患者因反復上腹部疼痛4年余，再發(fā)加重10余天入院。查體：T36.9℃，P72次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，神清，精神差，急性病容，體型消瘦，半坐臥位，查體合作，舌淡苔白，脈虛弱。口唇紫紺、雙側頸靜脈顯露，雙肺呼吸粗，未聞及啰音。心界左下擴大，HR89次/分，律不齊，第一心音強弱不一，心音低鈍，心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，上腹部劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。
       入院診斷：1、慢性胃炎
                         2、風(fēng)濕性心臟病？
                               心功能II級
       診療經(jīng)過(guò)：住院期間予完善輔助檢查：心電圖提示：1、房顫、2、室性早搏。B超示：雙腎結石，肝功：谷丙轉氨酶：78.4U/L，谷草轉氨酶：52.3u/l，生化、血脂、血淀粉酶、ESR、ASO、RF、UA未見(jiàn)異常。并給予抑酸、解痙止痛、改善心肌缺血、延緩心室重塑、氫**利尿、抑制血小板聚集及對癥治療7天，于2011-02-1213:12時(shí)，突然出現呼之不應、脈搏觸不到、血壓測不到、心音消失，考慮心臟驟停引起猝死，立即給予吸氧、胸外心臟按壓，“腎上腺素1mg，iv興奮心臟，生理鹽水250ml+可拉明注射液0.375+洛貝林注射液3mg，ivd興奮呼吸中樞，阿托品注射液0.5mg，iv，多巴胺注射液20mg，iv升壓”處理。積極搶救40min仍無(wú)效，臨床宣告死亡。
       死亡原因：心臟驟停引起猝死
       死亡診斷：1、風(fēng)濕性心臟病
                              心功能II級
                              心臟驟停引起猝死
                        2、慢性胃炎
討論
       彭偉華：1、第一份和第二份心電圖示：房顫伴室內差傳、肢導低電壓。下面的幾份要結合臨床進(jìn)行考慮，有可能是室性自主搏動(dòng)，也有可能是電機械分離。2、死亡原因有可能是急性心肌梗死或腦栓塞，從而導致呼吸心臟驟停。3、診斷上沒(méi)有做心臟彩超，所以該患者到底是風(fēng)濕性瓣膜病還是冠心病不好確診，如果是風(fēng)心病，心房?jì)扔袥](méi)有血栓形成也不能明確。治療上沒(méi)有進(jìn)行抗凝治療。4、四肢冰涼、血壓、呼吸、脈搏、心律都測不到，瞳孔散大固定后，心電圖還不是一條直線(xiàn)，是因為心臟電機械分離，只有心電活動(dòng)而心臟沒(méi)有機械性收縮。
     docterwmj：本身心臟有問(wèn)題，房顫，另外心電圖提示心肌缺血。考慮死亡原因，心源性猝死，第二腦栓塞。另外患者低血糖。
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