舊金山——美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)發(fā)布的新版指南為兩步法妊娠期糖尿病篩查敞開(kāi)了大門(mén)。仍然建議在有危險因素的女性中，在首次產(chǎn)前檢查時(shí)篩查未診斷的2型糖尿病，并在妊娠24~28周期間篩查妊娠期糖尿病(GDM)。

　　ADA專(zhuān)家實(shí)踐委員會(huì )主席、Kaiser Permanente集團的Richard W. Grant博士在A(yíng)DA年度高級研修班上指出，2014糖尿病醫療護理標準(Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80)中的變化在于如何進(jìn)行篩查。

　　在過(guò)去幾年間，ADA采納了國際糖尿病與妊娠研究組織協(xié)會(huì )(IADPSG)2009年推薦意見(jiàn)，即在空腹至少8小時(shí)后的早晨進(jìn)行一次2小時(shí)75 g口服糖耐量試驗(OGTT)。

　　今年增加了兩步法，以反應2013年**衛生研究院(NIH)共識指南推薦意見(jiàn)：如果1小時(shí)50 g糖耐量篩查試驗結果異常，則改天進(jìn)行空腹OGTT檢查。

　　一步法 vs. 兩步法

　　Grant博士指出：“在這兩種方法中進(jìn)行選擇的關(guān)鍵在于診斷GDM的敏感性和應用的難度。”一步法傾向于更敏感，對GDM的診斷范圍更寬，但空腹8小時(shí)的檢查要求可能妨礙患者接受篩查。盡管一步法使患者僅需1次就診即可獲得GDM診斷，但批評者強調該方法的血糖診斷切點(diǎn)可使GDM患病率由5%~6%激增至15%~20%，從而使醫療費用和沒(méi)有明確證據支持可改善結局的干預大幅增加。

　　另一方面，兩步法由于不需要提前空腹而有可能使孕婦感覺(jué)更佳，但該方法可能因某些首次篩查結果異常的孕婦未返回接受二次檢查而漏診GDM。“底線(xiàn)是我們必須確保開(kāi)展妊娠期糖尿病篩查，不論采用哪種方法。與方法的選擇相比，更重要的是所有女性都在孕早期接受篩查。”

　　在討論環(huán)節中，一名加拿大聽(tīng)眾表示，去年加拿大發(fā)布了相似的推薦意見(jiàn)，允許采用這兩種篩查方法，不過(guò)由于這兩種方法采用不同的診斷閾值，這一做法引起了困惑，尤其是在產(chǎn)科和內分泌科醫生中。Grant博士表示，只要一家醫院采用統一的推薦意見(jiàn)，就不應該引起困惑。“我并不認為人們真的需要改變現行做法。如果你已經(jīng)選擇了一種方法，就沒(méi)有充分理由改用另一種方法。”

　　匹茲堡大學(xué)糖尿病與內分泌中心的R. Harsha Rao博士在接受采訪(fǎng)時(shí)稱(chēng)，他明白一步法的原理，但是兩步法已深深植根于美國產(chǎn)科醫生的頭腦中，僅僅因為實(shí)踐的原因是很難改變這種行為模式的。“患者不喜歡75 g  Glucola，這種東西口感很差。曾經(jīng)有患者對我說(shuō)，她們在吞服75 g Glucola時(shí)想要嘔吐，況且她們作為孕婦本身就已感到惡心。”而且，篩查結果陽(yáng)性的孕婦等待第二次就診和確定性診斷會(huì )增加心理壓力。

　　ADA的雙模式妊娠期篩查法反映了2014年個(gè)體化糖尿病診療標準的核心主題。這部指南每年更新1次，今年的指南包含了232項推薦意見(jiàn)，其中52%是基于A(yíng)或B級證據。

　　個(gè)體化糖尿病診療

　　Grant博士指出：“在這些主題中有一項是‘你不可能找到一種適用于所有人的方法。’”為此，這部指南仍然建議將高血壓患者的收縮壓目標值提高到140 mmHg，但同時(shí)也允許對某些人群（例如較年輕的患者）采用＜130 mmHg這一目標值。

　　Grant博士表示，ADA的立場(chǎng)與美國預防服務(wù)工作組(USPSTF)一致，后者不久前對兩步法GDM篩查表示了認可。“USPSTF表示，兩步法是一種準確的方法，而ADA也是這么認為的。”

　　基于不久前修訂的2013年ADA營(yíng)養意見(jiàn)書(shū)，這部指南還鼓勵采用個(gè)體化膳食方法而不是推薦特定飲食。

　　其他的修訂包括：

　　·澄清糖化血紅蛋白A1c檢查只是在無(wú)癥狀患者中診斷糖尿病的3種方法之一，另2種方法是空腹血漿葡萄糖檢查和75 g 2小時(shí)OGTT。

　　·增加了一個(gè)有關(guān)神經(jīng)病變篩查和治療的章節，包括有B級證據支持的末梢對稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變檢測方法。

　　·額外強調了需要詢(xún)問(wèn)患者是否有癥狀性和無(wú)癥狀性低血糖，并持續評估認知功能。

　　·額外強調了通過(guò)以患者為中心的溝通來(lái)評估患者的讀寫(xiě)能力，以及常被忽視的算術(shù)能力。

　　“真的有很多患者不識數，而我們醫生卻不斷說(shuō)著(zhù)數字。”

　　在制訂本部指南時(shí)，還來(lái)不及參考已引起頗多爭議的2013年美國心血管病學(xué)會(huì )(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)膽固醇指南，但在明年更新本指南時(shí)勢必會(huì )考慮這一點(diǎn)。

　　ADA避開(kāi)膳食教條

　　2013年下半年更新的美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)營(yíng)養推薦意見(jiàn)的要點(diǎn)如下：

　　·基于患者的個(gè)人和文化偏好、文化和算術(shù)能力、準備情況和改變能力，選擇一種“飲食模式”，因為不論是地中海式飲食、低碳飲食還是DASH飲食(阻止高血壓飲食方法)，沒(méi)有任何一種是最佳的。

　　·在來(lái)自碳水化合物、蛋白質(zhì)或脂肪的熱量所占比例方面，沒(méi)有證據支持某個(gè)理想值適用于所有糖尿病患者，在此情況下，應根據對當前飲食模式、偏好和目標的個(gè)體化評估確定宏量營(yíng)養素分配。

　　·根據個(gè)體化評估的結果，減少能量攝入/每餐的碳水化合物比例和份數。

　　·早期推薦患者向注冊營(yíng)養師和營(yíng)養學(xué)家尋求營(yíng)養治療。

　　·首次要求患者避免飲用加糖飲料。

　　·繼續支持一般人群限制鈉攝入量低于2,300 mg/d，合并高血壓的患者可選擇更低的鈉攝入量目標值。

　　·不建議常規服用抗氧化補充劑，如維生素E、C和胡蘿卜素，也不建議常規使用微量營(yíng)養素來(lái)改善血糖控制，如鉻、鎂和維生素D。