臨床思考：假性腸梗阻診斷要點(diǎn)和治療原則
2019-03-25 14:16
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 慢性假性腸梗阻臨床少見(jiàn),易誤診，臨床診斷時(shí)警惕家族史。治療原則以保守治療為主,如無(wú)效或腸管擴張嚴重仍需手術(shù)治療,據臨床報告手術(shù)行病變腸段切除,近端造瘺術(shù)有較好的效果。
假性腸梗阻，癥狀雷同出，急診辨清楚，診斷少彎路。
腸梗阻是腹部外科常見(jiàn)的急腹癥。診斷明確后需積極給予手術(shù)治療，否則，可能導致腹膜炎和出血，甚至危及患者生命。臨床偶可發(fā)現少數病例為假性腸梗阻，假性腸梗阻可以腸梗阻面目出現，常常混跡于腸梗阻患者之中，臨床處理與腸梗阻不同，此類(lèi)病例應盡量避免手術(shù)治療。
其病因不清楚，可能與染色體顯性遺傳有關(guān)，許多病人具有家庭史，且可累及胃腸道以外的一些臟器(如膀胱)，故有人稱(chēng)之為家族性?xún)扰K肌病或遺傳性空腸內臟肌病。繼發(fā)性慢性假性腸梗阻，多繼發(fā)于其他疾病或因濫用藥物所致。可見(jiàn)，假性腸梗阻雖然少見(jiàn)，卻不罕見(jiàn)，幾乎可見(jiàn)于教科書(shū)上的每一種內科和外科疾病[1]。所以，臨床上要了解哪些患者容易患假性腸梗阻，認識假性腸梗阻的臨床特點(diǎn)十分重要。
茲復習文獻，重點(diǎn)談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)與治療原則：
1.臨床特點(diǎn)：綜合文獻報道假性腸梗阻的臨床特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)[2-6]：（1）兒童有較少時(shí)間的腹脹、嘔吐、體重減輕或腹瀉（脂肪瀉）便秘交替癥狀或典型腸梗阻癥狀；（2）成人以咽下困難、腹痛、腹瀉多見(jiàn)或有典型腸梗阻癥狀；（3）腸外表現：臨床發(fā)現有些病例合并有膀胱輸尿管的擴張，據文獻報道SLE患者常合并輸尿管腎盂積水和間質(zhì)性膀胱炎。（4）消化道表現：有些病例可合并有巨結腸；部分病例有食管、胃、小腸、結腸的擴張和運動(dòng)節律失常。（5）慢性假性腸梗阻由于處于低營(yíng)養狀態(tài)，可能有神經(jīng)系統發(fā)育遲緩，特別是植物神經(jīng)系統功能不全。（6）有系統性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、系統性硬化癥、甲狀腺疾病、某些營(yíng)養代謝性疾病、帶狀皰疹等病史或某些藥物（異煙肼）用藥史或有因腸梗阻手術(shù)探查陰性史；（7）慢性假性腸梗阻要注意是否有家族性遺傳線(xiàn)索。
臨床遇到上述情況時(shí)，要想到假性腸梗阻的可能，給予影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷，X線(xiàn)平片與機械性腸梗阻無(wú)法鑒別，但經(jīng)胃管小腸低張造影有鑒別診斷價(jià)值。B超檢查也可提示某些腸外表現診斷線(xiàn)索，指導下一步治療，以防延期診斷與誤治。
2.治療原則：假性腸梗阻可以是局限的，也可以是廣泛的。少食多餐，流質(zhì)、低脂、低纖維飲食對此類(lèi)患者有幫助。治療方法包括胃腸減壓、使用抗生素預防細菌感染、恢復腸道內容物暢通運行、腸外營(yíng)養支持等。急性痙攣性假性腸梗阻通過(guò)胃腸減壓減輕腸道負荷以及解除平滑肌痙攣后能夠得到緩解。
筆者曾遇到1例23歲女性患者。因“系統性紅斑狼瘡”收住入院治療。病程中出現反復嘔吐，嘔吐物為胃內容物。腹痛、腹瀉癥狀，患者否認既往類(lèi)似發(fā)作。無(wú)腹部手術(shù)史。查體：腹平， 質(zhì)地軟，臍周散在不固定壓痛。聽(tīng)診腸鳴音活躍，無(wú)氣過(guò)水聲。肛指檢查陰性。經(jīng)2日常規抗感染補液治療。每日體溫37℃～38℃，2次攝腹部立臥位平片，提示小腸充氣擴張，散在多處小腸氣液平面。無(wú)孤立性腸袢及階梯狀液平。B超示雙腎輕度積水，雙側輸尿管積液擴張和膀胱擴張。查閱文獻與科內會(huì )診，臨床初步診斷SLE合并假性腸梗阻，給予胃腸減壓，繼續原方案治療SLE，上述癥狀緩解。好轉出院。
慢性假性腸梗阻臨床少見(jiàn),易誤診，臨床診斷時(shí)警惕家族史。治療原則以保守治療為主,如無(wú)效或腸管擴張嚴重仍需手術(shù)治療,據臨床報告手術(shù)行病變腸段切除,近端造瘺術(shù)有較好的效果。
參考文獻
[1]連磊.腸梗阻還有假的？帶你認識Ogilvie's綜合征（假性腸梗阻） .醫學(xué)界消化頻道：2016-06-13
[2]陳達民.當前對假性腸梗阻的看法.國外醫學(xué)·消化系疾病分冊，2002，20（3）：154-155.
[3]杜紅衛 ,馬大慶,吳紅華.系統性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻2例并文獻復習.實(shí)用醫學(xué)雜志，2007,23（7）：1027-1028
[4]馬濤.腹部手術(shù)后假性腸梗阻的診斷治療.淮海醫藥，2008,26（4）:288-290
[5]孫安修，耿桂飛，徐厚蘭.異煙肼致假性腸梗阻6例.安徽醫藥，2004,8（3）:182-183
[6]劉瑾 ，兌丹華，田飛，等.帶狀皰疹并發(fā)假性腸梗阻病例報道的系統評價(jià).中國醫學(xué)創(chuàng )新，2014，8： 132-134
腸梗阻是腹部外科常見(jiàn)的急腹癥。診斷明確后需積極給予手術(shù)治療，否則，可能導致腹膜炎和出血，甚至危及患者生命。臨床偶可發(fā)現少數病例為假性腸梗阻，假性腸梗阻可以腸梗阻面目出現，常常混跡于腸梗阻患者之中，臨床處理與腸梗阻不同，此類(lèi)病例應盡量避免手術(shù)治療。
圖片來(lái)源：123RF
何謂假性腸梗阻？假性腸梗阻是指患者存在腸梗阻的癥狀和體征，但卻沒(méi)有相關(guān)器質(zhì)性病變。最早由英國外科醫生William Heneage Ogilvie于1948年首先報道，故又稱(chēng)為Ogilvie's綜合征。假性小腸梗阻的病理生理改變實(shí)質(zhì)上是腸道的肌源性或神經(jīng)源性或內分泌控制失常而引起的一種腸道動(dòng)力障礙。按病程有急性和慢性之分，麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻屬于急性假性腸梗阻，慢性假性腸梗阻有原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性慢性假性腸梗阻 于1970年由Maldonado正式命名。其病因不清楚，可能與染色體顯性遺傳有關(guān)，許多病人具有家庭史，且可累及胃腸道以外的一些臟器(如膀胱)，故有人稱(chēng)之為家族性?xún)扰K肌病或遺傳性空腸內臟肌病。繼發(fā)性慢性假性腸梗阻，多繼發(fā)于其他疾病或因濫用藥物所致。可見(jiàn)，假性腸梗阻雖然少見(jiàn)，卻不罕見(jiàn)，幾乎可見(jiàn)于教科書(shū)上的每一種內科和外科疾病[1]。所以，臨床上要了解哪些患者容易患假性腸梗阻，認識假性腸梗阻的臨床特點(diǎn)十分重要。
茲復習文獻，重點(diǎn)談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)與治療原則：
1.臨床特點(diǎn)：綜合文獻報道假性腸梗阻的臨床特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)[2-6]：（1）兒童有較少時(shí)間的腹脹、嘔吐、體重減輕或腹瀉（脂肪瀉）便秘交替癥狀或典型腸梗阻癥狀；（2）成人以咽下困難、腹痛、腹瀉多見(jiàn)或有典型腸梗阻癥狀；（3）腸外表現：臨床發(fā)現有些病例合并有膀胱輸尿管的擴張，據文獻報道SLE患者常合并輸尿管腎盂積水和間質(zhì)性膀胱炎。（4）消化道表現：有些病例可合并有巨結腸；部分病例有食管、胃、小腸、結腸的擴張和運動(dòng)節律失常。（5）慢性假性腸梗阻由于處于低營(yíng)養狀態(tài)，可能有神經(jīng)系統發(fā)育遲緩，特別是植物神經(jīng)系統功能不全。（6）有系統性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、系統性硬化癥、甲狀腺疾病、某些營(yíng)養代謝性疾病、帶狀皰疹等病史或某些藥物（異煙肼）用藥史或有因腸梗阻手術(shù)探查陰性史；（7）慢性假性腸梗阻要注意是否有家族性遺傳線(xiàn)索。
臨床遇到上述情況時(shí)，要想到假性腸梗阻的可能，給予影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷，X線(xiàn)平片與機械性腸梗阻無(wú)法鑒別，但經(jīng)胃管小腸低張造影有鑒別診斷價(jià)值。B超檢查也可提示某些腸外表現診斷線(xiàn)索，指導下一步治療，以防延期診斷與誤治。
2.治療原則：假性腸梗阻可以是局限的，也可以是廣泛的。少食多餐，流質(zhì)、低脂、低纖維飲食對此類(lèi)患者有幫助。治療方法包括胃腸減壓、使用抗生素預防細菌感染、恢復腸道內容物暢通運行、腸外營(yíng)養支持等。急性痙攣性假性腸梗阻通過(guò)胃腸減壓減輕腸道負荷以及解除平滑肌痙攣后能夠得到緩解。
筆者曾遇到1例23歲女性患者。因“系統性紅斑狼瘡”收住入院治療。病程中出現反復嘔吐，嘔吐物為胃內容物。腹痛、腹瀉癥狀，患者否認既往類(lèi)似發(fā)作。無(wú)腹部手術(shù)史。查體：腹平， 質(zhì)地軟，臍周散在不固定壓痛。聽(tīng)診腸鳴音活躍，無(wú)氣過(guò)水聲。肛指檢查陰性。經(jīng)2日常規抗感染補液治療。每日體溫37℃～38℃，2次攝腹部立臥位平片，提示小腸充氣擴張，散在多處小腸氣液平面。無(wú)孤立性腸袢及階梯狀液平。B超示雙腎輕度積水，雙側輸尿管積液擴張和膀胱擴張。查閱文獻與科內會(huì )診，臨床初步診斷SLE合并假性腸梗阻，給予胃腸減壓，繼續原方案治療SLE，上述癥狀緩解。好轉出院。
慢性假性腸梗阻臨床少見(jiàn),易誤診，臨床診斷時(shí)警惕家族史。治療原則以保守治療為主,如無(wú)效或腸管擴張嚴重仍需手術(shù)治療,據臨床報告手術(shù)行病變腸段切除,近端造瘺術(shù)有較好的效果。
參考文獻
[1]連磊.腸梗阻還有假的？帶你認識Ogilvie's綜合征（假性腸梗阻） .醫學(xué)界消化頻道：2016-06-13
[2]陳達民.當前對假性腸梗阻的看法.國外醫學(xué)·消化系疾病分冊，2002，20（3）：154-155.
[3]杜紅衛 ,馬大慶,吳紅華.系統性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻2例并文獻復習.實(shí)用醫學(xué)雜志，2007,23（7）：1027-1028
[4]馬濤.腹部手術(shù)后假性腸梗阻的診斷治療.淮海醫藥，2008,26（4）:288-290
[5]孫安修，耿桂飛，徐厚蘭.異煙肼致假性腸梗阻6例.安徽醫藥，2004,8（3）:182-183
[6]劉瑾 ，兌丹華，田飛，等.帶狀皰疹并發(fā)假性腸梗阻病例報道的系統評價(jià).中國醫學(xué)創(chuàng )新，2014，8： 132-134
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