骨質(zhì)疏松的藥物治療
2021-08-26 03:00
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來(lái)源：醫學(xué)用藥參考
作者：醫****考
責任編輯：醫學(xué)用藥參考
[導讀] 骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問(wèn)題，對于這類(lèi)疾病我們該如何正確選用治療藥物！
根據2018年國家衛生健康委員會(huì )公開(kāi)發(fā)布的了骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調查顯示，骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問(wèn)題，50歲以上人群患病率為19.2%，中老年女性骨質(zhì)疏松癥問(wèn)題尤甚，50歲以上女性患病率達32.1%，遠高于同齡男性的6.0%，且患病率會(huì )隨著(zhù)年齡增長(cháng)而提高。骨質(zhì)疏松癥：是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥的最常見(jiàn)后果為脆性骨折亦稱(chēng)為骨質(zhì)疏松性骨折。所有由非暴力或輕微暴力引起的骨折均應考慮是否為脆性骨折，脆性骨折患者的臨床表現與骨折患者相似，可以通過(guò)影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、CT或MRI）明確診斷；骨質(zhì)疏松癥診斷標準見(jiàn)下表。注：T值是患者的骨密度(BMD)與年輕成人參考人群BMD之間的SD差值.首先需補充足量鈣和維生素Ｄ，足量鈣和維生素Ｄ的攝入可以減少骨折風(fēng)險，也是抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎；選擇抗骨質(zhì)疏松藥物可根據骨折風(fēng)險的部位、骨代謝轉換率情況選擇藥物，如：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥為高轉換型，治療可考慮應用骨吸收抑制劑；部分老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉換型，可考慮使用骨形成促進(jìn)劑。1、鈣劑：任何類(lèi)型骨質(zhì)疏松均應補充適量鈣劑，使元素鈣的總攝入量達800~1200mg/d。充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應避免使用鈣劑。常用碳酸鈣D3片，每片含碳酸鈣1.5g（相當于鈣600mg）/維生素D3125U，口服，每次1片、1~2次/d。2、維生素D：推薦成人維生素D攝入量為400IU（10μg）/d；65歲及以上老年人推薦攝入量為600IU（15μg）/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量可為800~1200IU/d。如維生素D滴劑（膠囊型）口服，每次1粒、1~2次/d。根據抗骨質(zhì)疏松藥物用機制，可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑。臨床使用中對于已用抗骨質(zhì)疏松藥物者，可繼續應用。未使用過(guò)的患者中，對于骨折后急診或早期進(jìn)行內固定手術(shù)者，在手術(shù)后患者全身情況穩定時(shí)，可適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療；對于骨折后暫時(shí)不做手術(shù)或保守治療患者待全身創(chuàng )傷反應穩定時(shí)，可適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。常用藥物見(jiàn)下表。主要包括阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉等。使用一般原則是：阿侖膦酸類(lèi)或利塞膦酸類(lèi)５年或唑來(lái)膦酸３年后，根據骨折風(fēng)險評估來(lái)決定是否繼續使用。常用口服制劑阿侖膦酸鈉片，每次70mg，每周1次；或每次10mg，每日1次。空腹服用，服藥后30min保持坐位或站位，避免進(jìn)食。靜脈用藥如唑來(lái)膦酸靜脈注射劑，5mg靜脈滴注，至少15min以上，每年1次，藥物使用前應充分水化。臨床常用：地舒單抗，是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，能夠靶向抑制核因子kB受體活化因子配體，從而抑制破骨細胞功能，減少骨質(zhì)吸收。推薦劑量60mg，每6個(gè)月在大腿，腹部或上臂經(jīng)皮下注射一次。可與雌激素受體結合后通過(guò)多種分子生物學(xué)機制，抑制破骨細胞骨吸收，促進(jìn)成骨細胞骨形成、提高骨密度，達到治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的目的。推薦用于不耐受任何雙膦酸鹽、地舒單抗或不能使用特立帕肽且深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險較低的患者，或是浸潤性乳腺癌風(fēng)險較高的女性患者。4、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白類(lèi)似物臨床常用：特立帕肽，為骨形成促進(jìn)劑，可促進(jìn)骨形成，小劑量間斷應用PTHa，可刺激成骨細胞活性，促進(jìn)成骨活動(dòng)。特立帕肽聯(lián)合鈣劑和止痛療法可用于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的保守治療，有效促進(jìn)骨折愈合并防止脊柱椎體塌陷。推薦劑量：每日皮下注射20微克，注射部位應選擇大腿或腹部。1、應用雙膦酸鹽時(shí)應明確患者腎功能狀態(tài)，血清腎小球肌酐清除率低35ml/min時(shí)，不建議應用，與“鈣劑+維生素D”聯(lián)合用藥時(shí)可提高療效降低不良反應。2、當使用雙膦酸鹽時(shí)出現一過(guò)性“流感樣”癥狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現一過(guò)性“流感樣”不良反應，如3d內不能緩解，可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮痛藥對癥治療。3、使用雙膦酸鹽治療的患者可以轉換成地舒單抗治療,有下情況可考慮轉換:(1)腎功能不全;(2)不能耐受雙膦酸鹽類(lèi)的不良反應;(3)對口服雙膦酸鹽依從性不佳;(4)雙膦酸鹽治療過(guò)程中發(fā)生新的脆性骨折。4、能從飲食攝取足夠鈣的絕經(jīng)后婦女不需要額外補充鈣劑。鈣的單日總攝入量不應超過(guò)2000mg，過(guò)量的維生素Ｄ攝入，特別是與鈣劑聯(lián)合使用，也可能會(huì )引起高鈣血癥、高鈣尿和腎結石等并發(fā)癥。5、鍛煉可以增加骨的合成代謝，可減少跌倒風(fēng)險，并可有效降低老年人的整體骨折發(fā)生風(fēng)險，特別是老年女性髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險。6、建議所有脆性骨折術(shù)后的患者戒煙、避免酗酒。[1]中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）[2]中華醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì ).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[3]地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國專(zhuān)家建議（2020）[4]中國脆性骨折術(shù)后規范化抗骨質(zhì)疏松治療指南（2021）[5]陳鏡,and馮正平."骨質(zhì)疏松癥治療藥物研究進(jìn)展."中國骨質(zhì)疏松雜志27.05(2021):776-780.doi:CNKI:SUN:ZGZS.0.2021-05-031.[6]張萌萌.雌激素與雌激素受體骨代謝調節作用[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2019,25(05):704-708.
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