肩胛盂骨折，多為高能量鈍性沖擊力所致。高能量損傷受傷機制多見(jiàn)于患者肱骨外側緣遭到劇烈的暴力侵襲，比如擠壓損傷；或者患者摔倒時(shí)，手掌、肘部著(zhù)地，上肢外展肱骨頭沖擊肩胛盂導致。高能量損傷導致的肩胛盂骨折患者合并有其他損傷，比如肩胛岡、鎖骨、肋骨等多處骨折。低能量損傷常見(jiàn)為肩關(guān)節脫位導致的肩盂骨折，常常造成肩關(guān)節不穩，這類(lèi)損傷也稱(chēng)為骨性Bankart損傷。肩胛盂骨折的分型（glenoid）：Ⅰ型：肩胛盂緣骨折(前、后緣)。Ⅱ型：肩胛盂骨折，骨折線(xiàn)累及到肩胛頸下方。Ⅲ型：橫行骨折，涉及到肩胛骨的上緣，包括喙突。Ⅳ型：水平骨折，骨折線(xiàn)貫穿關(guān)節盂、頸、和體部并波及肩胛骨內側緣，肩胛骨被分裂為兩部分。Ⅴ型：V型骨折同時(shí)有垂直骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)肩胛頸。手術(shù)指征：骨折后導致肩胛盂的關(guān)節面有4mm的臺階；肩胛盂的關(guān)節面20%被累積；前方關(guān)節盂超過(guò)5%，后方超過(guò)33%。對于面積較小的（<20%）肩胛盂前下方撕脫骨折，關(guān)節鏡下微創(chuàng )治療已獲得較好效果，但對于骨折面積較大（大于20%）或者骨折線(xiàn)涉及肩胛盂后方的，關(guān)節鏡下復位及固定相對困難，則不得不考慮切開(kāi)手術(shù)。傳統的切開(kāi)手術(shù)多采取肩關(guān)節前方入路，但前方入路需要切開(kāi)較多組織才能到達骨折端，損傷較大。近幾年來(lái)，我國學(xué)者率先開(kāi)創(chuàng )了腋窩下入路治療肩胛盂骨折，獲得了較好的療效，并且大大減少了醫源性損傷，下面筆者舉一個(gè)治療過(guò)的病例談?wù)勗撌中g(shù)方法的體會(huì )。

病例資料：

男，34歲，主  訴：車(chē)禍致全身多處外傷伴疼痛6小時(shí)。現病史：患者于6小時(shí)前因車(chē)禍致左側胸部,頭部、頸部、左側肢體等多處外傷,傷后患者出現頭部面部流血，左側胸背部疼痛，疼痛較劇烈，呼吸時(shí)明顯，四肢肢體疼痛，左側肩部明顯，肢體活動(dòng)受限，左上腹部疼痛，無(wú)氣促、無(wú)心悸、呼吸困難，傷后否認昏迷及意識障礙、無(wú)頭暈，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢抽搐及大小便失禁等不適，立即急診送至我院。急診行CT提示：1.左側氣胸，左肺受壓85%。2.左肺肺挫傷。3.右肺上葉前段水平裂胸膜下、下葉內基底段及后基底段斑片狀高密度影，挫傷？炎癥？。4.左側第2-12肋多發(fā)骨折，部分骨折端分離、錯位，周?chē)髠刃乇谲浗M織內多發(fā)積氣。5.左肩胛骨多發(fā)骨折。6.胸1、4-8左側橫突骨折。7.左側第1后肋及左鎖骨遠端骨折待排除。8.左側胸腔少量積液/積血。急診予清除縫合，補液等治療，急診以"左側肋骨骨折，創(chuàng )傷性血氣胸"收入胸外科住院。患者傷后精神狀態(tài)一般，急性疼痛面容，未解大、小便，食欲可，體重無(wú)改變。入院后行胸腔閉式引流術(shù)，予卡絡(luò )磺鈉，止血芳酸等治療，頭孢唑林抗感染，溴己新化痰，霧化，胸帶外固定，止痛，補液，促進(jìn)骨折愈合，營(yíng)養等治療。經(jīng)處理后肋骨骨折病情穩定，左側氣胸拔除引流管，轉骨科行肩胛骨骨折專(zhuān)科治療。先后行左側肩峰骨折切開(kāi)復位內固定+左側肩胛盂骨折切開(kāi)復位內固定術(shù)，其中肩胛盂骨折采取腋下入路。術(shù)后病情平穩，復查X線(xiàn)提示左側肩峰骨折及肩胛盂骨折復位及固定良好，內固定位置良好。

術(shù)前標記腋窩下皺襞及觸摸背闊肌走向，標記切口走向及長(cháng)度，消毒后取左側腋窩下縱向入路，于左側背闊肌前緣縱向切開(kāi)皮膚長(cháng)約10cm，沿切口切開(kāi)皮膚，使用高頻電刀(高頻消融止血手術(shù)電極)切開(kāi)皮下組織、深筋膜，將筋膜皮瓣適當向兩側游離掀開(kāi)，顯露背闊肌及肌腱，背闊肌肌腱的辨識非常關(guān)鍵，是重要的解剖標志，也是確定手術(shù)安全區域的燈塔式標志，因此切開(kāi)皮膚后需反復確認，確認后將背闊肌向后方牽拉，分離深部組織至盂肱關(guān)節囊，對于相對瘦弱的患者，深部脂肪組織較少，對于肥胖者，則需要比較耐心才能很好的分離深部脂肪組織，分離脂肪組織后，可觸摸到關(guān)節囊，然后在肱骨頭表面可觸及條索狀的腋神經(jīng)，予鈍性游離松解腋神經(jīng)，膠片保護并將其拉向前上方，向內、下顯露肩胛下、旋肩胛血管，將肩胛下肌拉向前方，完全顯露盂肱關(guān)節前下方，清除局部疤痕組織，適當切開(kāi)部分關(guān)節囊，顯露肩胛盂前下方骨折塊，利用頂棒及剝離器沖頂骨折塊并復位，觸摸骨折復位滿(mǎn)意后，予三枚克氏針導針臨時(shí)固定前下方及喙突骨折塊，透視見(jiàn)骨折復位良好，克氏針位置滿(mǎn)意，遂擴大鉆孔，在前方、前下方各擰入一枚帶墊片空心螺釘，在下方擰入一枚無(wú)墊片空心螺釘，檢查固定牢固，透視骨折對位對線(xiàn)良好，空心釘位置滿(mǎn)意。對傷口進(jìn)行徹底止血，檢查無(wú)異物殘留，沖洗傷口。以薇喬線(xiàn)修復盂肱關(guān)節囊及盂唇，修復肱三頭肌止點(diǎn)，置引流膠片1條，逐層縫合切口。包扎傷口。

術(shù)中C型臂透視機擺放技巧及透視技巧：

為了保證克氏針導針及空心釘不進(jìn)入關(guān)節內，準確的透視是必不可少的，而透視機的正確擺放決定了透視的結果與質(zhì)量。肩胛盂的關(guān)節面是一個(gè)淺窩狀，術(shù)后要照出一個(gè)雙側關(guān)節面的切線(xiàn)位才能確保內固定不進(jìn)入關(guān)節內，否則術(shù)后容易引起糾紛。因此需要把透視機的C型臂翻轉90°，并且需要垂直肩胛盂的中軸，可以適當旋轉15°，反復調試，直至見(jiàn)到一個(gè)標準、滿(mǎn)意的肩胛盂切線(xiàn)位片，如此才能確保內固定不進(jìn)入盂肱關(guān)節內。

術(shù)中復位及固定技巧：

肩胛盂的骨折類(lèi)似于髖臼后壁骨折，在切開(kāi)顯露骨折塊時(shí)要注意保護關(guān)節囊，避免將關(guān)節囊完全切開(kāi)導致骨折塊游離，完全游離骨折塊不利于復位及修復。由于位置較深，不能通過(guò)鉗夾的方式進(jìn)行復位，可參照骨盆髖臼復位的方法，采取頂棒、骨膜剝離器進(jìn)行頂壓復位。復位后即可予克氏針臨時(shí)固定，然后根據骨折塊的大小以及位置選擇空心釘或者鋼板固定，較大的骨折塊可采取微型鋼板固定，鋼板需充分塑形才能很好的固定骨折塊，也可采取4.0mm空心加壓螺釘固定，加用墊片固定可獲得較好的加壓及支撐作用。骨塊較小的，可采取3.0mm空心螺釘固定。術(shù)中若遇到關(guān)節囊及盂唇已出現裂口，應予微喬線(xiàn)或者帶線(xiàn)錨釘修復。

討論：

肩胛骨骨折的復雜類(lèi)型使得其手術(shù)入路也較為多樣性 ，肩胛骨骨折不同手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)及副損傷, 適用于不同部位的骨折, 在選擇時(shí)應根據骨折的類(lèi)型來(lái)選擇。在進(jìn)行手術(shù)入路的選擇時(shí)通常應該遵循以下幾個(gè)原則：（1）就近原則，就是在最靠近病變的部位或需要暴露的部位切口進(jìn)行手術(shù)；（2）微創(chuàng )原則，盡可能減少對肩胛骨重要動(dòng)脈及穩定結構的破壞；（3）熟悉原則，以手術(shù)醫生對肩胛骨解剖的熟悉程度及習慣選擇入路。減少術(shù)中出血及保持手術(shù)野的清晰是所有外科醫生所追求的目標。由中國學(xué)者探索出的腋下入路，為肩胛骨骨折，尤其是肩胛盂部位骨折的手術(shù)治療提供了一種新的手術(shù)入路。如果把肩胛盂比作成一個(gè)時(shí)鐘，則肩胛盂骨折的部位常出現在4點(diǎn)鐘~6點(diǎn)鐘方位，該部位若采取傳統的前方入路，需切斷肩關(guān)節前方的喙肱肌止點(diǎn)、肩胛下肌止點(diǎn)、關(guān)節囊才能顯露，而且就算切開(kāi)了這些結構，也不一定能很好的顯露下方及后方的骨折，并且由于切口偏前的原因，在植入內固定置入螺釘時(shí)非常困難，有時(shí)候無(wú)法在直視下復位及固定骨折。而腋窩下入路則優(yōu)勢非常明顯，可以直視下復位骨折，并且良好的空間可以方便放置內固定，固定可靠牢固并且安全，是一個(gè)值得推崇的手術(shù)入路。當然了，任何手術(shù)入路都有其一定的局限性，由于該入路可能損傷腋窩的汗腺，術(shù)后有可能導致患者汗腺功能異常，或者術(shù)后疤痕攣縮導致肩關(guān)節活動(dòng)粘連受限。為了最大程度降低該手術(shù)入路的并發(fā)癥，中國的學(xué)者提出將切口適當偏后，避免在腋窩正中央，以免損傷汗腺，而且不容易導致術(shù)后疤痕攣縮。

小結：總的來(lái)說(shuō)，肩胛骨骨折在進(jìn)行復位及內固定時(shí)，對于肩胛盂外的肩胛骨骨折，可采取傳統的后側、前側及后側腋緣入路，而對于肩胛盂部位的骨折，在治療時(shí)應充分考慮骨折的位置以及骨折塊涉及的面積，遵循就近原則、微創(chuàng )原則、熟悉原則，以最大程度減少醫源性損傷。腋窩下入路是治療肩胛盂前下方、下方、后下方骨折的優(yōu)良入路，可減少組織的切開(kāi)，并且可直視下進(jìn)行復位固定，安全可靠，值得推廣。